ECTOSCOPIA
Estado de gravedad aparente: Grave
Edad aparente: no compatible con edad
actual
Signo(s) destacado(s): hiporexia, palidez,
edemas, somnolencia
ANAMNESIS
FILIACIÓN
·
Nombre:
·
Edad: 51 años de edad
·
Sexo: femenino
·
Raza: mestiza
·
Estado civil: casada
·
Ocupación: su casa
·
Grado de instrucción:
secundaria completa
·
Religión:
·
Nacimiento:
·
Procedencia:
·
Fecha de ingreso:
ENFERMEDAD
ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 meses
Síntomas principales: hiporexia, palidez, edemas,
somnolencia
Forma de inicio: insidioso
Curso: Progresivo
RELATO
CRONOLOGICO
Familiar (hija)
refiere que desde hace tres meses aprox. La paciente presentó hinchazón de
miembros inferiores sobretodo en región de tobillos, además refiere que el
volumen urinario ha disminuido, diuresis aprox. Menor a 1 litro por día.
Asimismo refiere que el color de la piel de la paciente se ha tornado más
oscura, concomitantemente familiar refiere que la paciente presenta hinchazón
en párpados al levantarse por las mañanas y dificultad para respirar cuando
camina una cuadra, no ortopnea, no disnea paroxística nocturna; motivo por el
cual es llevada a médico particular quien le indica 1 tableta por día, no
refiere nombre ni dosis, con lo que disminuye la hinchazón de manera parcial, y
aumenta el volumen urinario a más de un litro diario; este medicamente lo toma durante
1 mes.
Hace 2 meses la
paciente refiere dolor tipo opresivo localizado en región dorsolumbar que se
exacerba con la actividad física, no aliviándose con el reposo, dicho dolor no
se irradia; no refiere traumatismos en dicha zona, por lo que acude a quiropráctico
quien le realiza masajes que son aplicados durante 10 días consecutivos con
mejoría parcial.
Hace 1 ½ meses la
paciente presenta nuevamente dicho dolor de las mismas características, pero
aparece dolor opresivo en región de parrilla costal de ambos a predominio de
región lateral, la paciente acude a traumatólogo quien le indican pastillas y
ampollas por vía intramuscular que se aplicó durante 7 días seguidos, con
mejoría parcial.
Hace 1 mes nuevamente
presenta la hinchazón de las mismas características, pero esta vez se
extendieron hasta los muslos y la dificultad para respirar se presentaba cuando
la paciente realizaba sus actividades cotidianas (ingerir alimentos, vestirse,
etc.), el dolor en región dorsolumbar y de parrilla costal persistía.
Hace 2 semanas la
paciente reanuda la tableta que ingirió para la hinchazón, después del consumo
de 7 días de dicho medicamento la paciente no refiere mejoría, el volumen
urinario ahora era aproximadamente 500 cc/día.
Hace 1 semana presenta
hiporexia, náuseas por las mañanas y vómitos postprandiales inmediato que
impedía seguir ingiriendo el alimento. La hinchazón se extendió hasta región de
caderas, por lo que familiares deciden aplicarle vitaminas y suero endovenosos
en casa con una técnica de enfermería durante 2 días, sin mejoría.
Hace 5 días las
náuseas y vómitos se hacen más frecuentes, la hinchazón es persistente, la
paciente empieza a hablar incoherencias, desconoce a familiares, se mantiene
irritable por momentos.
El día del ingreso la
paciente se encuentra somnolienta, la movilizaban logra despertar, pero no
responde las preguntas que se realiza con sentido lógico, por lo que familiares
la llevan al servicio de emergencia del hospital.
FUNCIONES
BIOLÓGICAS
·
Apetito: disminuido
·
Sed: incrementada, antes
consumía 1 litro, ahora consume el doble en volumen
·
Orina: volumen
disminuido ya descrito
·
Deposiciones: antes
era 1 vez diario, pero las últimas 2 semanas es cada 3-5 días de
características normales
·
Sueño: aumentado,
antes dormía 5 horas, ahora 8 horas
ANTECEDENTES
No Patológicos
·
Desarrollo físico:
normal
·
Desarrollo psíquico:
normal
·
Aspecto
socioeconómico: vive en casa de material noble con todos los servicios, vive
con su hija, su yerno y sus 3 nietos de 9, 5 y 2 años. La casa es de un piso
con tres habitaciones, presenta sala, comedor, cocina y un baño. Cría 1 gato.
·
Residencias
anteriores: Vivió en Lambayeque hasta los 40 años de edad. Luego ha vivido en
Chiclayo. Niega viajes en el último año.
·
Alimentación variada
pero rica en carbohidratos y lípidos. No realiza ningún tipo de ejercicio
·
Tabaquismo niega.
Alcoholismo: niega
·
Niega consumo de
drogas ilícitas.
Patológicos
·
HTA hace 7 años, toma
losartán 50 mg/día hasta la actualidad. Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada
hace 1 año, con diversas terapéuticas, actualmente consume glibenclamida
5mg/día, pero hace 2 días no consume este fármaco. Niega tuberculosis,
hepatitis, diabetes mellitus 2, convulsiones. Niega contacto TBC.
·
Niega accidentes y
secuela
·
Intervenciones
quirúrgicas: niega
·
Medicación habitual o
transfusiones: ya referidos. Niega transfusiones
·
Alergias a
medicamentos: niega
Familiares
·
Madre con diagnóstico
de HTA, fallecida por infarto cerebral. Padre con diabetes mellitus fallecido
por ACV hemorrágico. Hermanos 3 en total con hipertensión arterial y de ellos 2
son también diabéticos.
REVISIÓN
ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
·
Generales: hiporexia.
Edemas ya descritos. Piel: presencia de equimosis localizados en extremidades
superiores y tronco anterior hace 4 semanas, sin antecedentes de traumatismos.
·
Cabeza: no
traumatismos craneales, cefalea global leve ocasional
·
Ojos: niega
disminución de la visión, niega dolor ocular
·
Oídos: no hipoacusia,
no tinnitus, no otalgia
·
Nariz: epistaxis
episódica hace 3 semanas que aparecían cada 3-5 días remitiendo con
taponamiento con dedos aproximadamente 5 minutos, niega traumatismos en nariz,
no rinorrea, no tupidez nasal.
·
Boca: niega lesiones
orales, niega gingivorragia. Niega halitosis
·
Faringe y laringe: no
odinofagia, no disfagia, no disfonía
·
Cuello: no dolor
cervical
·
Abdomen: no dolor
abdominal
·
Locomotor: dolor en
columna dorsolumbar ya descrito
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
·
PA: 160/100 mmHg
·
FR: 26
resp/min
·
FC: 112
lat/min
·
T°: 36.5°C
·
SaO2: 92%, FIO2 0,21
·
Peso: 80kg, talla:
1.60m
·
Apreciación general:
regular estado general, palidez mucocutánea. Aparenta mayor de edad
·
Piel y anexos: palidez
de piel y mucosas ++/+++, tinte terroso. Llenado capilar menor de 2 seg,
equimosis de diferente forma localizados en regiones anteriores de las 4
extremidades a predominio de miembros superiores y en tronco anterior.
·
TCSC: Edemas en
regiones pretibiales 3+/4+, edema en muslos 2+/4+
·
Linfático: no
adenomegalias
REGIONAL
CRÁNEO: normocéfalo.
CARA:
Ojos: escleras
anictéricas. Pupilas centrales, isocóricas, fotorreacrivas. Conjuntivas pálidas
++/+++. Fondo de ojo realizado por el evaluador y por oftalmólogo (como apoyo):
no signos de retinopatía diabética
Oídos: conducto
auditivo externo permeable.
Boca: mucosas orales
sin lesiones. Piezas dentarias incompletas.
CUELLO: tráquea
central, tiroides no palpable, ingurgitación yugular (-), reflujo hepatoyugular
(-).
APARATO RESPIRATORIO
Inspección: no se
observan lesiones, no deformidades torácicas. no asimetría, no uso de
musculatura accesoria. Taquipnea con amplitud incrementada.
Palpación: amplexacion
disminuida en ambos campos pulmonares. No enfisema subcutáneo
Percusión: abordaje
posterior presenta egofonía en 1/3 medio de ambos campos pulmonares. Abolición
del murmullo vesicular en 1/3 inferior de ambos campos pulmonares
Auscultación: abordaje
posterior presenta egofonía en 1/3 inferior de ambos campos pulmonares
APARATO
CARDIOVASCULAR:
Inspección: Choque de
punta no evidenciable
Palpación: choque de
punta por fuera del 5to espacio intercostal izquierdo y línea medio clavicular
izquierda.
Percusión: área de
matidez cardiaca desplazada ligeramente incrementada.
Auscultación: ruidos
cardiacos rítmicos. No soplos. Se palpa pulso radial y cubital derecho de
adecuada intensidad, sincrónico con frecuencia cardíaca; resto de pulsos
normales.
ABDOMEN:
Inspección: abdomen
simétrico, distendido. No circulación colateral
Percusión: Matidez
hepática 15 cm. Sobre línea medioclavicular derecha. No visceromegalias.
Matidez desplazable (+)
Palpación: blando,
depresible, dolor a la palpación profunda en epigastrio. Murphy (-). No signos
peritoneales
Auscultación: ruidos
hidroaéreos presentes. No se auscultan soplos
GENITO-URINARIO:
Puntos renoureterales y puño percusión lumbar: ausentes. Genitales de acuerdo a
edad y sexo.
NEUROLÓGICO:
somnolienta, al despertar con estímulo enérgico táctil sólo orientada en
persona. No responde órdenes simples. No focalización. Pares craneales sin
alteraciones. No alteraciones en la sensibilidad. No signos meníngeos.
Asterixis bilateral.
APARATO LOCOMOTOR:
fuerza muscular conservada. paciente en decúbito ventral presenta dolor a la
digito presión de apófisis espinosas de columna dorsolumbar, no contractura muscular
paravertebral, no signos inflamatorios. no deformaciones en extremidades.
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Síntomas
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Signos
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ü Hinchazón
de MM.II
ü Dolor
opresivo dorsolumbar
ü Disnea
ü Hiporexia
ü Edema
ü Somnolencia
ü Náuseas
ü Vómitos
ü Habla
incoherencias
ü Desconoce
familiares
ü Irritabilidad
ü Polidipsia
ü Disminución
de orina
ü Cefalea
global
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ü Disnea
ü Palidez
piel y mucosas 3+/3+
ü Palidez
conjuntivas
ü Presión
arterial ↑
ü Taquicardia
ü Taquipnea
ü Piel
tinte terroso
ü Edema
(palpebral, pretibial, mucosas)
ü Amplexación
↓ en ACP
ü Submatidez
1/3 medio ACP
ü Egofonía
1/3 medio ACP
ü ↓
murmullo vesicular 1/3 inferior ACP
ü Choque
de punta desplazado
ü Área
matidez cardíaca ↑
ü Abdomen
distendido
ü Matidez
hepática
ü Abdomen
matidez desplazable
ü Asterixis
bilateral
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ANTECEDENTES
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ü Cría
un gato
ü Patológicos:
o Hipertensión
arterial hace 7 años
o Diabetes
mellitus tipo 2 diagnosticada hace 1 año; con diversas terapéuticas
o Hace
2 días no consume glibenclamida
5mg/día
o Epistaxis
episódica hace 3 semanas que aparecían cada 3-5 días remitiendo con
taponamiento con dedos aproximadamente 5 minutos
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PROBLEMAS DE SALUD:
- Sindrome urémico
- sindrome doloroso dorsolumbar
- sindrome dificultad respiratorio
- sindrome edematoso generalizad
- sindrome anémico
- hipertensión arterial
- Diabetes mellitus tipo 2
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
- Enfermedad renal crónica
- Osteodistrofia renal
- Cardiopatía hhipertensiva
- Anemia por enfermedad crónica
¿CÓMO
CORRELACIONA LOS HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS CON LAS ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS
PRESENTE EN ESTE PACIENTE?
Factores de riesgo
clásicos como la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad vascular y
la dislipemia son elementos prevalentes en la enfermedad renal crónica. La nefropatía diabética es el origen más
común de las IRC; además esta paciente ya muestra desde hace 2 años diabetes y
probablemente esta enfermedad ya se ha desarrollado desde mucho antes del
diagnóstico y su tratamiento no es el adecuado pues se menciona una diversidad
terapéutica.
El estrés del funcionamiento excesivo hace que los riñones pierdan su
capacidad de filtración. Luego se comienzan a acumular productos de desecho en
la sangre. La diabetes puede
dañar este sistema. Un alto nivel de glucosa en la sangre hace que los riñones
filtren demasiada sangre; explicación de anemia; acentuado también por la disminución
en la síntesis de eritropoyetina. La anemia
ocasiona aumento del gasto cardiaco, hipertrofia y dilatación de las
cavidades cardiacas.
Con el tiempo progresa la lesión a la membrana de filtración glomerular;
en la cual se daña el endotelio capilar, membrana basal y podocitos, lo cual
permite la excreción de proteínas por la orina.
La obligada pérdida renal de
agua, combinada con la hiperosmolaridad debida al aumento de la glucemia,
tiende a reducir el agua intracelular y activa a los osmorreceptores de los
centros encefálicos de la sed.
Entre otros trastornos;
metabolismo fosfocálcico: la disminución del filtrado glomerular genera
retención de fosfatos; esto a su vez estimula secreción de PTH, y así mismo la
proliferación de masa glandular paratiroidea. Y por una deficiencia de la
producción del calcitriol; existe una disminución en la absorción intestinal de
calcio lo que contribuye a largo plazo al hiperparatiroidismo; causando también
hipocalcemia.
El paciente
hiperparatiroideo presenta un elevado recambio óseo; con lo cual se es más
prevalente el desarrollo de osteodistrofia renal. Los síntomas derivados de la
enfermedad ósea de alto y bajo remodelado son poco específicos, consistiendo en
dolor óseo, debilidad muscular, periartritis, fracturas y prurito. Esto explica
el dolor a la digitopresión de apófisis espinosas de columna dorsolumbar.
La progresión de la
falla renal genera la retención de solutos y productos nitrogenados; que de
manera general se trata de la acumulación de toxinas; entre ellas la más
resaltante la urea; que al incrementarse su retención en sangre, es decir;
uremia causara algunas de las manifestaciones clínicas de un paciente con
enfermedad o insuficiencia renal crónica. Así tenemos: encefalopatía urémica: Dependiendo del
grado y rapidez de instauración del fallo renal, los síntomas pueden variar
desde irritabilidad y confusión a convulsiones, coma y muerte. La anorexia,
náuseas, insomnio, inquietud, disminución de atención, temblor y asterixis
suelen ser los síntomas más tempranos.
Dentro
de las alteraciones hematológicas: Anemia, que por medio de estudio de lámina
periférica se podría catalogar como anemia normocítica-normocrómica,
alteraciones dermatológicas: debido a la anemia se evidenciará palidez, piel
cérea (debido a depósito de urea), color amarillento-terrosa (urocromos),
también se evidenció equimosis (debido a los defectos de la coagulación.)
Como alteraciones digestivas
encontramos: hiporexia, náuseas, vómito, fetor urémico (debido al
desdoblamiento del amonio en la saliva, que se asocia a sabor metálico),
hepatopatía (incidencia de hepatitis vírica aumentada), disminución de la
frecuencia de deposiciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
- Braunwald F, Kasper H, Longo J. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18°ed. Estados Unidos: Mc Graw Hill, 2008.
- Venado A, moreno J, Rodriguez M, López M. Insuficiencia renal crónica. Unidad de proyectos especiales. México: Universidad Nacional Autónoma de México. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2009/02_feb_2k9.pdf
