HISTORIA CLÍNICA: GERIATRÍA

ECTOSCOPIA:

Estado de gravedad aparente: no grave

Edad aparente: 95 años

Signo(s) destacado(s):

ANAMNESIS

FILIACIÓN

Nombre: PBMA

Edad: 90 años

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Estado civil: Soltera

Ocupación: Ama de casa

Grado de Instrucción: Primaria incompleta

Lugar de nacimiento: Ferreñafe

Procedencia: Ferreñafe

Fecha de ingreso:  28 de Septiembre del 2018

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad:  1 mes

Forma de inicio: 6 días

Curso de la enfermedad: Progresivo

Síntomas principales: disnea, tos no productiva

Descripción cronológica:.Familiar refiere que hace 15 días paciente presenta caída y sufre fractura de rodilla derecha, motivo por el cual acude al Hospital Referencial de Ferreñafe, desde donde es posteriormente referida al Hospital Belén de Lambayeque; allí permanece hospitalizada por 1 semana y se le enyesa el miembro afectado. Se le da de alta el día domingo (23/09/18).

Familiar refiere que ese mismo día paciente refiere dificultad respiratoria.

Hace 6 días paciente no presenta mejoría clínica y además se le asocia tos seca, motivo por el cual nuevamente acude al Hospital Referencial de Ferreñafe, donde permanece internada por 5 días, con soporte oxigenatorio y recibiendo medicamentos EV (no recuerda nombre ni dosis de dichos medicamentos).

Hace 1 día paciente es referida a este nosocomio presentando los siguientes signos vitales: PA: 100/60, FR: 20 x’, FC: 78 x’, SatO2: 93%, FiO2: 0,28%.

Permanece un día en emergencia y posteriormente se decide su hospitalización.

Funciones Biológicas:

Apetito: Normal         Sed: Normal               Orina: 3 veces al día, coloración normal, Vol. regular        

Deposiciones: 1 vez al día, características normales (Sólo el primer día, hubo diarrea)           

Variación Ponderal: Ha perdido cerca de 2 kg en 1 mes. Actualmente 60 kg.

Estado basal: Paciente que realizaba sus actividades normales, un estado nutricional saludable.

ANTECEDENTES PERSONALES

A.  No Patológicos:

Nacimiento: Normal

Desarrollo Físico: sufrió una caída en la infancia con herida contuso-cortante sangrante en región de cráneo; sin mayores consecuencias

Desarrollo Psíquico: normal

Aspectos Socioeconómicos:

Nivel socioeconómico medio. Vive en casa de material noble, cuenta con agua, luz y desagüe. Crían un gato hace aproximadamente 6 meses. Además su madre cría animales de corral.

Residencias y Viajes anteriores: Sólo viajes: Chiclayo-Ferreñafe-Tumán

Hábitos y costumbres:

Alimentación: Variada. Menestras, Carbohidratos, Carnes y legumbres.

Tabaquismo: niega

Alcohol: Sólo en reuniones sociales (lo cual refiere es casi 1 o 2 veces al mes)

Inmunizaciones: completas

B.   Patológicos

Enfermedades previas:

No TBC, No Diabetes, Hipertensión, No asma.

Niega haber tenido contacto con persona con TBC.

Accidentes y secuelas: niega

Intervenciones quirúrgicas: niega

Alergias:  Niega

Medicación habitual ó transfusiones: Niega

C.   Familiares

Madre y Padre aparentemente sanos

  

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

         

ESTADO GENERAL: No grave

CABEZA: No cefalea, no dolor, no adormecimiento.

OJOS: No ictericia, no disminución de visión, no dolor ocular.

BOCA: No dolor, no lesiones orales

OIDOS: No hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo.

NARIZ: No rinorrea, no epistaxis.

CUELLO: No dolor cervical.

APARATO RESPIRATORIO: Disnea, no dolor.

APARATO CARDIOVASCULAR: No dolor, no fatiga.

APARATO GASTROINTESTINAL: No dolor, no ardor.

APARATO GENITO URINARIO: No síntomas urinarios.

SISTEMA OSTEOARTICULAR: No limitación funcional en el miembro afectado.

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales:

P.A: 130/80 mm Hg   FC: 65 lpm     FR: 18 rpm       

Apreciación General:

Paciente en aparente buen estado general (ABEG), sobrehidratada. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito dorsal pasivo, ventila de forma espontánea, colaboradora al examen.

Piel y anexos: Normocrómica, normotérmica, mucosas orales húmedas. Llenado capilar menor de 2 segundos.

Tejido celular subcutáneo: conservada para su edad.

Sistema linfático: No adenopatías.

Regional

Ojos: escleras anictéricas, conjuntivas pálidas (+/+++). Motilidad ocular conservada

Nariz: Permeable bilateralmente, No aleteo nasal. Sin dolor a la palpación ni edema de los senos paranasales.

Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal, tamaño promedio, sin lesiones ni nodulaciones. Ausencia de secreciones.

Boca: Labios y comisuras labiales simétricas, sin lesiones ni desviaciones. Mucosa bucal rosada, sin inflamaciones. Dentadura en mal estado.

CUELLO:

Forma cilíndrica y simétrica, Ausencia de cicatrices o lesiones locales, no dolor, Tráquea en línea media. Capacidad de realizar movimientos activos del cuello, ausencia de dolor. Tiroides no palpable.

Aparato Respiratorio:

Inspección: no lesiones, no deformidades, no asimetría

Auscultación: no crépitos, no sibilantes. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

Palpación: amplexación conservada, vibraciones vocales disminuidas en ⅓ inferior de hemitórax izquierdo y abolidas en el lado derecho.

Cardiovascular

Palpación: Latido de punta palpable en quinto espacio intercostal izquierdo, a la altura de la línea medioclavicular izquierda. se palpan pulsos periféricos de buen tono e intensidad.

Percusión: Matidez a nivel de 4º y 5º Espacio Intercostal, borde izquierdo de esternón.

Auscultación: se auscultan ruidos cardiacos normales, rítmicos, no taquicárdicos. No soplos.

Abdomen

Inspección: no circulación colateral, no telangiectasias, no lesiones.

Percusión: matidez hepática 11 cm. Traube libre.

Palpación: blando y depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda.

Auscultación: RHA presentes. No se auscultan soplos.

Genitourinario:

Puntorenoureteral (PRU) y puño percusión lumbar (PPL) ausentes. Masas renales ausentes.

Aparato locomotor:

Fuerza muscular conservada. No dolor articular. Fractura de rodilla derecha lo que limita el movimiento del miembro inferior derecho.

Neurológico:

Despierto, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. No focalización. Pares craneales sin alteraciones.

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

ESCALAS:

• Barthel: 95/100 (antes de la fractura), después de la fractura: 25/100 à dependiente grave
• Katz: A (previo a la fractura)
• Yesavage: 1 punto (Normal). ¿Prefiere quedarse en casa a salir?
• Guijón:14 (Existe riesgo social)
• Pfeiffer: 3 errores (deterioro cognitivo leve)

PLAN DIAGNÓSTICO

• Hemograma completo
• Glucosa, urea, creatinina
• AGA
• Estudio de electrolitos
• Dosaje de Hormonas tiroideas
• PCR, VSG
• Rx de Tórax
• Rx anteroposterior y lateral de la rodilla derecha

PROBLEMAS DE SALUD Y DIAGNÓSTICOS

1. Insuficiencia Respiratoria d/c Derrame pleural
2. Fractura de rodilla derecha
3. Estreñimiento
4. Anemia
5. Hiponatremia
6. Hipotiroidismo subclínico
7. HTA

PLAN TERAPÉUTICO

• Dieta blanda
• NaCl 0.9 %
• Oxígeno por cánula binasal para mantener SaO >92%
• Ceftazidima 2gr EV c/ 8h
• Levofloxacino 750 mg VO c/24h
• Omeprazol 40 mg IV c/24h
• Bromuro de ipratropio 2 puff c/8h
• Heparina sódica 5000 UI Sc c/12h
• Paracetamol 1gr VO c/12h
• Furosemida 40mg VO c/24h
• Lactulosa 20cc c/12h
• Tramadol 50mg Sc condicional a dolor
• Limpieza de cavidad oral
• Movilización c/2 horas
• Terapia física y respiratoria

Autores:
-Alberto Brenda
-Agip Consuelo
-Sandoval Javier
-Soriano Villalobos

HISTORIA CLÍNICA: HEMATOLOGÍA

Unidad : Hematología

  ECTOSCOPIA

a.      Estado de gravedad aparente: No grave

b.      Edad aparente: 60 años

c.       Signo(s) destacado(s): edema de miembro inferior derecho +++/+++

ANAMNESIS

FILIACIÓN

a.      Nombre: J.G.Z.

b.      Edad: 60 años

c.       Sexo: Masculino

d.      Raza: Mestizo

e.      Estado civil: Conviviente

f.        Ocupación: Profesor Educación física - Administrativo

g.      Grado de instrucción: Superior

h.      Lugar de nacimiento: Sullana

i.         Procedencia: Piura - Sullana

j.         Fecha de ingreso: 18 de Junio de 2018

k.       Tipo de anamnesis: Directa

ENFERMEDAD ACTUAL

-          Tiempo de Enfermedad: 2 años

-          Forma de inicio: Insidioso

-          Curso de la enfermedad: Progresivo

-          Signos y síntomas principales: tumoración inflamatoria en región inguinal derecha, edema de miembro inferior derecho +++/+++, sensación de pesadez en miembro inferior derecho.

 RELATO CRONOLÓGICO:

4 meses previos al ingreso paciente menciona que en Sullana enfermera particular le realizó curaciones de una herida quirúrgica que presentaba en región inguinal derecha, además se agrega edema y enrojecimiento de la zona quirúrgica asociada a hinchazón y dolor de MMII derecho, por lo cual solicitó en varias oportunidades ser hospitalizado en este hospital y además se encontraba en espera de los resultados de la biopsia.

1 día antes del ingreso se reciben los resultados de la biopsia y es hospitalizado en este nosocomio, donde se le realizó ecografía del MMII derecho y fue diagnosticado de Trombosis venosa profunda.

-  Apetito: Conservado                                              - Sed: normal

-  Orina: coloración sin cambios, volumen en relación a consumo de agua, frecuencia 4-5 veces/día

-  Deposiciones: Una vez por día de caracteres normales

-  Variación ponderal:  conservada en 80kg        - Estado Basal: independiente

-  Sueño: Insomnio                                                  - Estado de ánimo: Deprimido

 ANTECEDENTES

A.       PERSONALES NO PATOLÓGICOS 

Hábitos y costumbres:

Tabaquismo (-) Alcohol (-) Drogas (-)

Inmunizaciones: Recibió vacunas previo a quimioterapia contra Hepatitis, meningococo, influenza y neumococo hace 1 año.

 PATOLÓGICOS

Enfermedades previas:

Hace 2 años: Diagnóstico de ACV;  sin secuelas, HTA y Linfoma No Hodgkin. DM(-), TBC(-), EPOC(-), Hepatitis(-)

Cirugías previas: Biopsia/exéresis de tumoración inguinal derecha. Alergias medicamentos: Tramadol

Transfusiones: Niega

Medicación habitual o transfusiones: Losartán 50 mg 1 vez al día.

B.       FAMILIARES

Madre: Falleció por cáncer de tiroides

Padre: Diagnóstico de cirrosis hepática.

Hermanos e hijos: aparentemente sanos

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales: No disminución ponderal.

Cabeza: No traumatismos craneales, cefalea leve intensidad a nivel occipital.

Ojos: No ictericia, miopía, no dolor ocular, no lesiones.

Oídos: Hipoacusia de oído derecho asociado a tinnitus, no otalgia, no vértigo.

Nariz: No epistaxis, no rinorrea.

Boca: Refiere pérdida de dientes en los últimos meses. No lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis.

Faringe y Laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía.

Cuello: Refiere presencia de masas en región supraclavicular derecha, no lesiones.

Aparato respiratorio: No disnea. Niega: tos, expectoración mucopurulenta, hemoptisis, epistaxis.

Aparato cardiovascular: Niega: palpitaciones.

Aparato gastrointestinal: Niega ictericia, no dolor abdominal.

Aparato genitourinario: niega ITU, niega coluria u orina espumosa. Neuropsiquiátrico: Niega alteraciones neurológicas.

Locomotor: Dolor en hombro derecho asociado a constante ejercicio.

Piel y anexos: Sensación de picazón generalizada a lo largo del día.

 EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales:

PA: 110/80 mm Hg    FC: 78 lpm             FR: 26 rpm              Sat O2: 94% (FiO2=21%)

Peso: 80 kg                 Talla: 1,73 m      IMC: 26,73 kg/m2           Tº: 36,5 ° (axilar)

Apreciación General:

Paciente despierto, en decúbito preferencial. ABEG, ABEH y ABEN. Ventilando espontáneamente. Facies no característica. Orientado en tiempo, espacio y persona. Presenta vía endovenosa en dorso de mano izquierda. Colaborador al examen.

 Piel y anexos:

Piel normotérmica, turgente, elástica, no cianosis, no ictérica Mucosa oral hidratada y pálida +/+++.

Conjuntivas no pálidas, escleras anictéricas. Llenado capilar < 2 segundos.

Dentadura incompleta en regular estado de conservación.

Cabello con buena implantación, cano, lisótrico. Cejas canas, medianamente pobladas En región inguinal derecha, presencia de dos heridas ulceradas lineales transversales y paralelas de 6 cm y 12 cm, con margen de empastamiento de aprox. 5 cm (edematoso, eritematoso, caliente y duro) y presencia de secreción serosa escasa.

Tejido celular subcutáneo: Edema de miembro inferior derecho de consistencia dura, sin fóvea, asociado a piel lisa, tensa y caliente (predominio en muslo).

 Sistema linfático:

Presencia de una adenopatía en región supraclavicular derecha, no móvil, de 3x2 cm, de bordes regulares, no dolorosa a la palpación, sin aumento de la temperatura.

Presencia de tumoración palpable de aprox. 7x4 cm en tercio medio de cara interna de muslo derecho, lisa, fija, no dolorosa, de bordes regulares, consistencia dura, edematosa, caliente, enrojecida.

Presencia de tumoración en cara interna del tercio superior de pierna derecha, no móvil, de 2x2 cm, de bordes regulares, no dolorosa a la palpación, sin aumento de temperatura ni eritema.

 Regional

Cráneo: normocéfalo y en línea media.

Ojos: Escleras anictéricas, conjuntivas no pálidas. Motilidad ocular conservada. Pupilas centrales, isocóricas y fotorreactivas. Presencia de pterigión en ángulo interno de ojo derecho.

Nariz: Permeable bilateralmente, no aleteo nasal, no dolor a la palpación ni edema de los senos paranasales.

Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal, tamaño promedio, sin lesiones ni nodulaciones. Ausencia de secreciones.

Boca: Labios y comisuras labiales simétricas, sin lesiones ni desviaciones. Mucosa y lengua pálidas (+/+++) e hidratadas. Dentadura incompleta. Muguet lingual.

Cuello: Forma cilíndrica y simétrica, ausencia de cicatrices, tumoración supraclavicular ya descrita previamente. Tráquea en línea media. Capacidad de realizar movimientos activos del cuello, ausencia de dolor. Tiroides no palpable. No ingurgitación yugular.

Aparato Respiratorio

Durante la exploración física al paciente mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax anterior y posterior; no se encontraron signos positivos de alguna patología respiratoria.

 Aparato Cardiovascular

Durante la exploración física al paciente mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax anterior y posterior, pulsos radials, sonidos cardíacos, etc; no se encontraron signos positivos de alguna patología cardiovascular.

 Abdomen

Inspección: Abdomen simétrico. No circulación colateral.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, no presencia de soplos.

Palpación: Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial y profunda. No se palpa visceromegalias.

Percusión: Matidez hepática 12 cm, matidez no desplazable.

Genitourinario

Punto renoureteral y puño percusión lumbar ausentes. Masas renales ausentes.

 Aparato locomotor

Fuerza muscular conservada, movimientos activos que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga. Trofismo conservado.

Miembros inferiores asimétricos: edema en MMII derecho de consistencia dura, sin fóvea, asociado a piel lisa, tensa y caliente en zona de muslo derecho.

 Neurológico

GLASGOW 15 puntos, orientado en tiempo espacio y persona, funciones cognitivas superiores conservadas, no disartria, lenguaje fluido coherente, sin dificultad para evocar recuerdo, estado anímico deprimido con preocupación por su estado de salud. No alteraciones en la sensibilidad, no signos meníngeos.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hb: 13 g/dl      Leucocitos: 3,000      Neutrófilos: 70%     Plaquetas: 180 000

  DATOS BÁSICOS

1.    Paciente varón de 60 años de edad

2.      Palidez de mucosa oral (+/+++)

3.    Sensación de picazón generalizada

4.    Edema sin fovea en miembro inferior derecho +++/+++

5.    Adenopatía en región supraclavicular derecho

6.    Antecedente de ACV sin secuelas

7.    Hipertensión arterial controlada

8.    Antecedente de Linfoma 2016 con tratamiento de quimioterapia

9.    Adenopatía en región media de tercio superior de pierna derecha

10. 2 úlceras en región inguinal derecha con empastamiento alrededor.

11. Leucocitos: 3,000

12. Mal estado anímico del paciente

13. Disminución de la audición unilateral asociado a tinnitus

PROBLEMAS DE SALUD

1.      Síndrome consuntivo

2.      Síndrome tumoral

3.      Sindrome edematoso

4.      Úlceras crónicas inguinales derechas

5.      Leucopenia

6.      Trombosis venosa profunda

7.      Hipertensión arterial controlada

8.      Sindrome depresivo crónico

9.      Hipoacusia unilateral

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1.      Recaída Linfoma no hodgkin

2.      Linfedema secundario a compresión tumoral (linfoma no hodgkin)

3.      Trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho secundaria a LNH

o   Descartar linfedema de miembro inferior derecho

o   Descartar cellulitis

4.      Úlcera crónica inguinal derecha

5.      Leucopenia post quimioterapia

6.      Descartar ansiedad y depresión

7.      Descartar hipoacusia sensorial vs conductiva

PLAN DIAGNÓSTICO

Laboratorio

 Hemograma completo

Glucosa

Urea

Creatinina

Proteínas en sangre

Perfil hepático

Análisis de gases arteriales

Examen de orina completo

Prueba rápida para VIH y sífilis

Imágenes

TAC de tórax, abdomen y pelvis

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Doppler venoso compresivo de miembro inferior derecho

Biopsia de médula ósea

PLAN TERAPÉUTICO

1.      Reposo en cama

2.      Control de funciones vitales diarios

3.      Dieta hiposódica, Kilocalorías: 30 kcal/kg/día = 2400 kilocalorías, Proteínas: 0.8 gramos/kilo de peso/día = 64 gramos

4.      Vía endovenosa: Cloruro de sodio 0.9%

5.      Quimioterapia sistémica R-CHOP (Ciclofosfamida + Vincristina + Doxorrubicina + Prednisona + Rituximab).

6.      Interconsulta a psiquiatría: Descartar Sindrome Depresivo

7.      Interconsulta a cirugía cardiovascular:  establecer tratamiento de Trombosis Venosa Profunda