ECTOSCOPIA
a. Estado de gravedad
aparente:
regular
b. Edad aparente: compatible con edad
actual
c. Signo(s)
destacado(s): trastorno
de conciencia
ANAMNESIS
FILIACIÓN
a. Nombre: FFET
b. Edad: 64 años de edad
c. Sexo: femenino
d. Raza: mestizo
e. Estado civil: casada
f.
Responsable del paciente: esposo
g. Ocupación: técnica de enfermería cesante, comercio de
ropa a la actualidad
h. Grado de instrucción: superior
i. Religión: Católica
j. Lugar de Nacimiento: Chiclayo
k. Procedencia: Chiclayo-Cerro Pradera
l. Fecha de ingreso: 4 de septiembre del 2018
m. Tipo de anamnesis: indirecta (esposo)
ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de Enfermedad: 9
meses
- Forma de inicio: insidioso
- Curso de la enfermedad: Progresivo
- Síntomas principales: mutismo, postración
DESCRIPCIÓN
CRONOLÓGICA:
Esposo
manifiesta que hace 9 meses aproximadamente (enero 2018) la paciente inicia con
episodios de llanto sin motivos aparentes hasta que 2 meses después refiere que
el motivo era: añoranza de su madre fallecida (hace 4 años) y evoca
conversaciones presentes con su hermana y padre (ambos fallecidos); asociado
además a cuadros de amnesia: no recordaba nombres de hijos.
Acude
a neurología donde se le realiza EEG sin resultados relevantes; refieren inicio
de tratamiento (no recuerda nombres ni dosis); no presenta mejoría.
El
cuadro sigue progresando hasta que se asocia a cambios de ánimo repentinos;
mostrando molestias por la comida, actividades de hogar.
Hace
6 meses previos al ingreso; inicia con hiporexia, dificultad para mantener
equilibrio, aumento de frecuencia de alucinaciones (conversaciones con madre),
cambios súbitos de ánimo (no llega a la euforia, niega autolesiones, niega
ideas delirantes, de grandeza o de persecución).
Hace
4 meses refieren que paciente relató 3 episodios de caídas en 1 mes ella
estando sola: tendiendo ropa, comprando en la calle y en casa cuando intentaba
pararse de la silla e iniciar los pasos. No refiere mareos ni traumatismos post
caídas.
Hace
2 meses acude a servicio de Psiquiatría donde indican Haloperidol. Paciente
disminuye deambulación hasta progresar a postración, incapacidad para
alimentarse.
Hace
1 mes manifiesta que no evacúa completamente las heces, inicia dolor abdominal
que refiere era soportable. Presentó incontinencia urinaria por lo cual comienza
a usar pañal.
2
semanas previas al ingreso, a la paciente se le recomienda uso de enemas para
facilitar evacuación; lo cual calma síntomas. Todo esto conlleva a que sea
Hospitalizada previa consulta con geriatría.
Funciones
Biológicas:
- Apetito: disminuido
- Sed: conservada
- Orina: usa pañal desde hace 2
meses
- Deposiciones: ausencia de defecación
1 semana antes del ingreso hospitalario
- Sueño: alterado; incapacidad
para conciliar el sueño
ANTECEDENTES PERSONALES
A. NO PATOLÓGICOS
Desarrollo físico: Normal
Desarrollo psíquico: Normal
Aspectos
socioeconómicos:
Vive
con esposo en casa de material noble de 2 pisos con 2 habitaciones, además de
sala, comedor, cocina y baño, recibe la visita de nuera ocasionalmente. Posee
todos los servicios de saneamiento ambiental.
Residencias
anteriores:
Vivió siempre en Chiclayo.
Viajes anteriores: Con frecuencia mensual
a Talara con estadía de 2-4 días.
Historia
gineco-obstétrica:
G:
3 P: 3 0 0 3
No
menstruación hace 20 años aproximadamente
Hábitos y costumbres:
Alimentación
variada; sin restricción de sal ni azúcar. Solo realiza actividades hogareñas y
de comercio.
Tabaquismo:
Niega
Alcohol:
Ingiere cerveza en reuniones sociales sin llegar a embriagarse
Esposo
niega el consumo de cocaína, anfetaminas o cualquier droga. Refiere que
paciente consume café 4 días a la semana.
Medicación habitual:
Tratamiento
regular desde hace 5 meses aproximadamente
Ácido
fólico 0.5mg /24 horas
Haloperidol
5 gotas/8 horas
Cirugías previas: niega cualquier tipo
de cirugía
B. PATOLÓGICOS
Esposo
niega que pareja haya sufrido de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma
Bronquial, Tuberculosis Pulmonar
Reacción
adversa a medicamentos: Niega
Esposo
refiere un posible cuadro depresivo no diagnosticado ni tratado: con el primer
embarazo (24 años) paciente estuvo incómoda con el aumento de peso; y sólo
tenía gusto por gaseosas y dejó de ingerir alimentos grasosos, y a partir de
este momento inició dietas y control en comidas. Teniendo un exceso de consumo
de té verde.
Factor
de riesgo: Solo vive con esposo, mantiene pobre contacto familiar con hijos.
Juventud: tuvo humor colérico, rigurosa, y muy estricta.
C. FAMILIARES
Padre:
fallecido hace 8 años sin causa aparente
Madre:
fallecida hace 4 años sin causa aparente
Hermana:
fallecida hace 6 años por ca. estómago
D. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
a. Generales: disminución de peso de
10 kilos en 6 meses
b. Piel y faneras: No rash cutáneo
c. Cabeza: No traumatismos
craneales, no cefalea.
d. Ojos: disminución de la
visión para lectura, niega dolor ocular, ictericia y lesiones
e. Oídos: No hipoacusia, no
tinnitus, no otalgia, no vértigo
f. Nariz: No epistaxis, no rinorrea
g. Boca: no lesiones orales,
no gingivorragia, halitosis, dentadura incompleta
h. Faringe y laringe: no odinofagia, no
disfagia, no disfonía.
i. Aparato
respiratorio: tos
no productiva ocasional no asociada a fiebre
j. Cuello: no dolor cervical
k. Locomotor: No artralgias, ni
dolores musculares
l. Neuropsiquiátrico: no refiere episodios
anteriores similares
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS
VITALES
PA: 130/ 80 mmHg FC: 120 latidos/minuto FR: 12
respiraciones/minuto T:36,0 °C (axilar) Peso: 50 kg Talla:
1.60 m IMC: 19.5 kg/m2 SatO2: 98% (FiO2 0,21)
APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en AREG, hidratada, aparente
regular estado de nutrición, en posición decúbito dorsal obligatorio, no aparenta
su edad, facies simétrica. Ventila espontáneamente. No colaboradora al examen.
Portadora de sonda nasogástrica por fosa derecha.
PIEL Y FANERAS:
Piel normotérmica,
turgente y elástica, llenado capilar menor de 2 segundos. Presenta dos úlceras
por presión en zona de muslo derecho aprox de 5cm y otra en zona sacra de 6cm
aproximadamente.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Disminuido de manera generalizada. No edemas.
SISTEMA LINFÁTICO: No adenomegalias
REGIONAL
Cráneo:
Normocéfalo.
Ojos: Escleras anictéricas. Pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable.
Nariz: Fosa nasal izquierda permeable, fosa derecha con sonda nasogástrica.
Boca: Mucosas húmedas, lengua húmeda, dentadura natural en mal estado de conservación, uso de prótesis dentales de ambas encías.
Cuello: Tráquea central, tiroides no palpable. No se evidenció señales de dolor o manifestación de dolor por parte del paciente a la palpación de musculatura paravertebral, ingurgitación yugular (-), reflujo hepatoyugular (-).
Ojos: Escleras anictéricas. Pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable.
Nariz: Fosa nasal izquierda permeable, fosa derecha con sonda nasogástrica.
Boca: Mucosas húmedas, lengua húmeda, dentadura natural en mal estado de conservación, uso de prótesis dentales de ambas encías.
Cuello: Tráquea central, tiroides no palpable. No se evidenció señales de dolor o manifestación de dolor por parte del paciente a la palpación de musculatura paravertebral, ingurgitación yugular (-), reflujo hepatoyugular (-).
Cabello con buena
implantación, cano, lisótrico. Cejas canas, medianamente pobladas.
APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: No se observan lesiones. No deformidades torácicas. No
asimetría
Palpación: Amplexación normal. No enfisema subcutáneo
Percusión: Sonoridad conservada
Auscultación: Abordaje anterior. Murmullo vesicular en ápices de ambos pulmones; no ruidos agregados.
Palpación: Amplexación normal. No enfisema subcutáneo
Percusión: Sonoridad conservada
Auscultación: Abordaje anterior. Murmullo vesicular en ápices de ambos pulmones; no ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: Choque de punta no evidenciable
Palpación: Choque de punta en 5to espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior izquierda.
Palpación: Área de matidez cardiaca conservada.
Auscultación: Ruidos cardiacos no taquicárdicos y arrítmicos. No soplos ni ruidos agregados.
Palpación: Choque de punta en 5to espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior izquierda.
Palpación: Área de matidez cardiaca conservada.
Auscultación: Ruidos cardiacos no taquicárdicos y arrítmicos. No soplos ni ruidos agregados.
ABDOMEN:
Inspección: Abdomen simétrico. No circulación colateral.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión: Matidez hepática 12 cm aproximadamente. No visceromegalias, no matidez desplazable.
Palpación: Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión: Matidez hepática 12 cm aproximadamente. No visceromegalias, no matidez desplazable.
Palpación: Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda.
GENITO-URINARIO: No se pudo realizar la evaluación de puntos
renoureterales ni puño percusión lumbar ante la negativa de familiar.
NEUROLÓGICO:
Paciente alerta,
no responde a órdenes simples, apertura ocular y movimientos oculares
presentes.
Signo de Babinsky bilateral ausente. No se realizó la evaluación de pares craneales por la ausencia de respuesta de la paciente y ante la dificultad para ser evaluados dada la condición de la paciente. Reflejo osteotendinoso rotuliano izquierdo disminuido, hiperreflexia rotuliana derecha.
Signo de Babinsky bilateral ausente. No se realizó la evaluación de pares craneales por la ausencia de respuesta de la paciente y ante la dificultad para ser evaluados dada la condición de la paciente. Reflejo osteotendinoso rotuliano izquierdo disminuido, hiperreflexia rotuliana derecha.
APARATO LOCOMOTOR: No deformidades
evidenciables en extremidades. Hipotonía en miembros inferiores. Espasticidad
de miembros superiores. Disposición en tijeras de miembros inferiores.
SINDROMES GERIÁTRICOS
1. Demencia
2. Malnutrición
3. Caídas
4. Inmovilidad
5. Estreñimiento
6. Incontinencia
7. Trastorno
del sueño
8. Alteración visual
VALORACIÓN CON ESCALAS
Escala
de Norton: 6 puntos. Índice de Alto Riesgo
Valoración
Sociofamiliar: 10 puntos. Existe Riesgo Social
Índice
de Actividades de la vida diaria: Dependiente en todas las actividades
Escala
RASS: 0. Alerta y tranquila. Moderada-consciente.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
·
Hemograma completo y recuento leucocitario
·
Perfil lipídico
·
Perfil hepático
·
Proteínas totales y fraccionadas
·
Glucosa, urea y creatinina
·
Hormonas tiroideas
·
Vitaminas, Ácido fólico
·
Hierro sérico, ferritina
·
VDRL, VIH
RESULTADOS DE IMÁGENES
RM cerebral: Espacios que contienen LCR presentan
cambios tróficos. Descartar trastornos metabólicos.
Descartar proceso inflamatorio / isquémico. Hiperseñal
en corteza parietooccipital.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
·
Trastorno depresivo mayor vs Demencia
cortico-subcortical
·
Trastorno psicótico leve
·
Desnutrición
·
Úlcera por presión grado II
·
Estreñimiento crónico
TRATAMIENTO
·
Control de funciones vitales
·
Dieta licuada por sonda nasogástrica
·
Simeticona: favorecer expulsión de
gases; 30 gotas por Sonda nasogástrica
·
Escitalopram 20mg. ½ tableta diaria
·
Quetiapina 25mg ½ tableta diaria
·
Ranitidina 300mg ½ tableta c/12horas
·
Suplemento vitamínico: Ensure.
·
Continuar limpieza y curación de
úlceras.
·
Interconsulta con Odontología,
Nutrición
·
Interconsulta con Psiquiatría:
evolución de caso
