ASIGNATURA:
Especialidades Clínicas I
SEMESTRE:
2017-I
CICLO
ACADÉMICO: VII
TUTOR:
Dr.
Julio Torres
NOMBRE:
Manuel
Castillo Rimarachin
Irene
Marleny Soriano Villalobos
UNIDAD:
I-Gastroenterología
ECTOSCOPIA
a.- Estado de gravedad aparente: No grave
b.- Edad aparente: 50 años
c.- Signo(s) destacado(s): palidez piel y
mucosas ++/+++
ANAMNESIS
a.- Nombre: MDCR
b.- Edad: 57 años de edad
c.- Sexo: Masculino
d.- Raza: Mestizo
e.- Estado civil: Conviviente
f.- Ocupación: Comerciante
g.- Grado de instrucción: Primaria incompleta
h.- Lugar de nacimiento: Caserío
Pampaverde
i.- Procedencia: JLO - Chiclayo
j.- Fecha de ingreso: 10 de febrero del 2015
k.- Tipo de anamnesis: Directo
ENFERMEDAD
ACTUAL
Tiempo de Enfermedad:
1 día
Forma de inicio:
Brusco
Curso de la
enfermedad: Progresivo
SÍNTOMAS
PRINCIPALES:
Dolor abdominal y
sensación de alza térmica no cuantificada
DESCRIPCIÓN
CRONOLÓGICA:
24 horas antes del ingreso
el paciente refiere que se encontraba en su casa cuando empezó a tener nauseas
que se acompañaban con vómitos borráceos de 25 cc que no tenían alimentos con
una frecuencia de 2 vómitos cada 2 horas que cesaron en la noche concomitante
con una alza térmica no cuantificada
12 horas antes del ingreso
el paciente sigue presentando vómitos borráceos a lo cual se le añade 1
episodio de melena de aproximadamente 250 cc
6 horas antes del ingreso el
paciente refiere que se cansaba al caminar, presentaba astenia y se veía pálido
3 horas antes del ingreso el
paciente presenta un dolor abdominal en el cuadrante superior derecho no
irradiado tipo quemante con una intensidad 6/10 que calmaba en la posición
lateral izquierda por lo cual su sobrino lo lleva a emergencia del HRDL a las
11 pm aproximadamente.
FUNCIONES
BIOLÓGICAS:
Apetito: Sin variación Orina: amarilla oscura
Sueño: aumentado Sed: sin variación
Deposiciones: cambio de coloración y consistencia
Estado basal: independiente
ANTECEDENTES
PERSONALES
A.
NO PATOLÓGICOS
§ Nacimiento:
Eutócico, ayudado por partera
§ Desarrollo
físico: Normal
§ Desarrollo
psíquico: De acuerdo a su edad
§ Aspectos
Socioeconómicos: casa de 1 piso vive con conviviente. Vive con 6 de sus 7
hijos. No cría animales. Buenas distribución de habitaciones
§ Residencias
y viajes anteriores: niega viajes recientes
§ Hábitos
y costumbres: dieta rica en grasas. Limitada en frutas y verduras. No realiza
ejercicio y manifiesta que pasa mucho tiempo sentado. Refiere que duerme desde
las 7 pm pero a veces despierta para comer. No fuma. Consume alcohol con mucha
frecuencia y otras bebidas heladas.
B.
PATOLÓGICOS
§ ENFERMEDADES PREVIAS:
Obesidad desde hace 6 años
Alcoholismo: bebedor alto
7-8 UBE/día
No consumo de Aines
1 episodio de HDA hace 4
meses que requirió transfusión
Diagnóstico de anemia severa
por pérdidas
Niega diagnóstico de DM tipo
2
Hemorroides desde hace 4
años sin ningún tratamiento
§ ACCIDENTES Y SECUELAS:
Accidente de tránsito
aproximadamente a los 20 años
§ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
Niega
§ MEDICACIÓN HABITUAL O TRANSFUSIONES:
1 transfusión hace 4 meses
§ ALERGIAS A MEDICAMENTOS: Niega
ANTECEDENTES
FAMILIARES
§ Madre
y padre: sin antecedentes de importancia.
§ Tiene
1 hermana sin ningún antecedente y 3 hermanos; uno padece de epilepsia y otro
sufre de hipertensión arterial.
REVISIÓN
ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
§ Generales:
Aumento de peso de 18 kilogramos en 4 meses
§ Cabeza:
No traumatismos craneales, no cefalea
§ Ojos:
no ictericia, no disminución de la visión, no dolor ocular
§ Oídos:
No hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo
§ Nariz:
No epistaxis, no rinorrea, no tupidez nasal.
§ Boca:
No lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis
§ Faringe
y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía
§ Cuello:
No dolor cervical, no asimetría
§ Aparato
locomotor: No dolor en articulaciones
§ Neurológico:
sin antecedentes
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
PA: 120/80mmHg,
FC: 100/min, FR: 30/min, T°: 36°C axilar, Peso: 118 kg Talla: 1.70 m, IMC: 40.8
Kg/m2
APRECIACIÓN GENERAL
Paciente
de contextura pícnica, en AREG, hidratado, en posición decúbito dorsal, aparenta
su edad, facies asimétrica. Colaborador al examen.
PIEL Y ANEXOS
Piel
pálida ++/+++, normotérmica, turgente y elástica, equimosis en antebrazo
derecho e izquierdo en cara interna, uñas de manos y pies en mal estado de
conservación y llenado capilar mayor de 2 segundos.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
Predominante
en tórax y abdomen. No edemas. No enfisema subcutáneo.
SISTEMA LINFÁTICO
No adenopatías,
no se palpan alteraciones en ganglios mentoniano, submaxilares, occipitales ni
en cadena de cuello.
REGIONAL
CRÁNEO: Normocéfalo.
No lesiones.
CARA:
§ Fascie
simétrica, no dolorosa, redonda.
§ OJOS:
Escleras y conjuntivas pálidas++/+++, anictéricas bilateral, pupilas centrales,
isocóricas, con fotorreactividad normal en ambas vistas.
§ OÍDOS:
Conducto auditivo externo permeable.
§ NARIZ:
Fosas nasales permeables.
§ BOCA:
Mucosas húmedas, lengua húmeda, edéntula parcial, amígdalas y faringe sin
alteraciones. Caries dental.
CUELLO: Tráquea
central, tiroides no palpable. No dolor a la palpación de musculatura
paravertebral, ingurgitación yugular (-), reflujo hepatoyugular (-).
TORAX – PULMONES:
§ Inspección:
No se observan lesiones. No deformaciones torácicas. No asimetría.
§ Palpación:
No enfisema subcutáneo. Amplexación normal. Vibraciones vocales normales.
§ Percusión:
Sonoridad conservada.
§ Auscultación:
Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No sonidos
patológicos.
CARDIOVASCULAR:
§ Inspección:
No se evidencia choque de punta.
§ Palpación:
Choque de punta en quinto espacio intercostal izquierdo y línea medio
clavicular izquierda.
§ Percusión:
Área de matidez cardiaca normal.
§ Auscultación:
Se auscultan ruidos cardíacos rítmicos y taquicárdicos. No soplos.
ABDOMEN:
§ Inspección:
Abdomen simétrico, globuloso, circulación colateral y telangiectasias.
§ Auscultación:
Ruidos hidroaéreos presentes. No se auscultan soplos.
§ Percusión:
Matidez hepática 17 cm. No viseceromegalias, matidez en flancos.
§ Palpación:
Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda. Matidez en
flancos.
GENITO-URINARIO:
Puntos
renoureterales y puño percusión lumbar ausentes.
APARATO
LOCOMOTOR:
No
deformidades evidenciables en extremidades.
NEUROLÓGICO:
Evaluación
de pares craneales y sin alteraciones.
PROBLEMAS DE SALUD
Ø
Síndrome
hemorrágico
Ø
Síndrome
anémico
Ø
Síndrome
disfunción hepática
Ø
D/C
Síndrome metabólico
Ø
Obesidad
mórbida
Ø
Síndrome
disneico
Ø
Síndrome
doloroso abdominal
Ø
Síndrome
ascítico
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
v
Hemorragia
digestiva alta: posible etiología várices esofágicas vs úlcera péptica
v Anemia aguda grave por pérdidas
v D/C cirrosis hepática
o
Estadio
Child-Pugh grado B: compromiso funcional significativo
o
Probable
etiología alcohólica
v Obesidad Mórbida
PLAN DIAGNÓSTICO
Ø
Laboratorio:
Ø
Hemograma
completo
Ø
Perfil
de coagulación
Ø
Perfil
hepático
Ø
Paracentesis
Ø
Albúmina
sérica
Ø
Glucosa
Ø
Triglicéridos
Ø
Urea
y creatinina
Ø
AGA
Ø
D/C.
Hepatitis B o C
Ø
Imágenes:
Ø
Endoscopía
Ø
Ecografía
abdominal
Ø
Tacto
rectal
Ø
Anatomopatológico: Biopsia hepática
RESULTADOS
Ø
Hemograma: hemoglobina 6.4g/dl, hematocrito: 21%.
Ø
Perfil hepático: fosfatasa alcalina: 236, GGTP: 222
U/l, proteínas: 5.16 mg/dl, albúmina: 2.39 mg/dl, bilirrubina directa: 0.55
mg/dl, BT: 0.85 mg/dl, BI: 0.30 MG/DL
Ø
Perfil de coagulación: TP: 18 segundos, plaquetas: 268 000.
Ø
Glucosa: 147 mg/dl
Ø
Urea: 56 mg/dl
Ø
Creatinina: 1.41 mg/dl
Ø
Endoscopía: gastritis eritematosa moderada y
várices esofágicas de 3° grado
Ø
No
reactivo para hepatitis B ni C
PLAN TERAPÉUTICO
Ø
Transfusiones
de sangre
Ø
Vitamina
K
Ø
Tratamiento
con IBP: Omeprazol
Ø
Programación
de ligaduras de várices
Ø
Seguimiento
endoscópico de gastritis
Ø
Tratamiento
para hiperglucemia
Ø
Control
de peso y cambio de dieta
