ECTOSCOPIA
a. Condición clínica: estable
c. Signo(s) destacado(s):
ANAMNESIS
FILIACIÓN
a. Nombre:
b. Edad:
c. Sexo: femenino
d. Raza: mestizo
e. Responsable del paciente: (madre)
f. Religión: Católica
g. Lugar de Nacimiento: Chiclayo
h. Referencia:
i. Fecha de ingreso: 27 de Abril de 2019
ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de Enfermedad:
- Forma de inicio: Brusco
- Curso de la enfermedad: Progresivo
- Signos principales:
DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
ANTECEDENTES PERSONALES
A. NO PATOLÓGICOS
Recién nacido pre término de 34 semanas
Bajo peso al nacer: 2400 gramos
APGAR 1’ (9), no registran a los 5 minutos
Llanto inmediato
Piel normotérmica, no ictérica a las 24 horas de vida
B. PATOLÓGICOS
Parto por cesárea por sufrimiento fetal
C. MATERNO
Madre 31 años, G2P1012, grupo sanguíneo O positivo.
Hospitalizada 3 días en Clínica de Chiclayo, recibió dexametasona.
D. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
a. Generales: disminución de peso de 180 gramos en 2 días
b. Piel y faneras: no rash, no ictericia
c. Cabeza: no cefalohematoma, no traumatismos craneales
d. Ojos: profilaxis ocular
e. Oídos: no lesiones, no malformaciones
f. Nariz: permeabilidad de fosas nasales, no rinorrea
g. Boca: no lesiones orales, no gingivorragia, no presencia de dientes
h. Faringe y laringe: no eritematosa, sin alteraciones
i. Aparato respiratorio: taquipnea, no reflejo de tos
j. Cuello: no rigidez
k. Locomotor: sin alteraciones
l. Neuropsiquiátrico: sin alteraciones
EVOLUCIÓN
27/3/19
En servicio de UCI: servocuna. Vía clorurada MSD
Tº: 37.5ºC, FC: 164 lpm, FR: 80 rpm, SatO2: 98% con casco cefálico a 6 litros.
Ventilación con CPAP FiO2 30%
NPO; hidratación parenteral, Sonda orogástrica
Hemoglucotest: 87 mg/ dl. Dextrosa 10% 8cc/h EV
Gluconato de calcio 10% 2cc EV c/8h; suspender si FC ≤100
Ampicilina 200mg EV c/12h
Amikacina 36mg EV c/36h
Aminofilina 16mg EV STAT pasar en 30’ ; luego 5mg EV c/12h
28/3/19
En servicio de UCI: servocuna.
Tº: 36.5ºC, FC: 136 lpm, FR: 65 rpm, SatO2: 98%, leve ictericia rostro.
Ventilación espontánea con cánula binasal.
Se prueba vía oral.
Continuar tratamiento
30/3/1
Piel de abdomen ictérica; se solicita bilirrubinas totales.
Inicio de lactancia materna directa.
FC: 140lpm, FR: 53rpm, SatO2:98%. Ventilación espontánea sin apoyo ventilatorio.
Ampicilina 110mg EV c/12h
Amikacina 33mg EV c/24h
31/3/19
Egreso de UCI; pasa a cuna intermedios.
Tº: 37ºC, FC: 152 lpm, FR: 50 rpm.
Piel ictérica ++/+++, normotérmica, ventila espontáneamente, recibe lactancia materna directa, buena succión, llanto fuerte. Sin signos de alarma.
Inicia fototerapia en cuna; según valores de bilirrubinas.
Ampicilina 110mg EV c/12h
Amikacina 33mg EV c/24h
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
FC: 150 latidos/minuto FR: 50 respiraciones/minuto T: 37 °C (axilar) Peso: 2200g SatO2: 98% (FiO2 0,21)
APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en cuna intermedios, posición de reposo decúbito dorsal, aparente regular estado de nutrición e hidratación. Ventila espontáneamente sin apoyo ventilatorio. Vía clorurada en MSD.
PIEL Y FANERAS: Piel normotérmica elástica, llenado capilar menor de 2 segundos. Coloración ictérica+/+++, lanugo presente.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edemas.
REGIONAL
Cráneo: fontanela bregmática y posterior normotensa, no abombadas.
Ojos: Escleras levemente ictéricas, pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable. Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosas húmedas, lengua húmeda, dentadura natural en mal estado de conservación. Cuello: No se palpan masas. No se evidenció señales de dolor o manifestación de dolor a la palpación de musculatura paravertebral, ingurgitación yugular (-), reflujo hepatoyugular (-).
Cabello con buena implantación, negro, lisótrico. Cejas medianamente pobladas.
APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: No se observan lesiones. No deformidades torácicas. No asimetría torácica. Leve tiraje subcostal. Llanto vigoroso.
Palpación: Buena amplexación torácica. No enfisema subcutáneo.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: Abordaje posterior. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares; no ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: Choque de punta no evidenciable
Palpación: Choque de punta en 5to espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior izquierda.
Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, no taquicárdicos ni arrítmicos. No soplos ni ruidos agregados.
ABDOMEN:
Inspección: Abdomen simétrico, globuloso. Muñón umbilical limpio sin evidencia de infección.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes
Percusión: Matidez hepática. No visceromegalias.
Palpación: Blando y depresible.
GENITO-URINARIO: sin alteraciones
NEUROLÓGICO: Paciente dormida, responde a estímulos sonoros.
Reflejo de búsqueda +, reflejo de Moro +, Babinsky +, reflejo de succión +.
APARATO LOCOMOTOR: No deformidades evidenciables en extremidades. Tonicidad conservada en miembros inferiores y superiores.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
(31/03/19): Bilirrubina total: 18.8 mg/dl, Bilirrubina directa: 0.5 mg/dl, Bilirrubina indirecta: 18.3 mg/dl
Solicitar hemocultivo previo administración de ATB
RESULTADOS DE IMÁGENES
Radiografía de tórax: impresiona infiltrado basal izquierdo y EMH I.
PROBLEMAS DE SALUD
1. Síndrome de distress respiratorio resuelto
2. Hiperbilirrubinemia
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
· Sepsis neonatal temprana en resolución
· Enfermedad de Membrana Hialina en resolución
· Ictericia posible etiología infecciosa tratada con fototerapia
TRATAMIENTO
· Control de funciones vitales
· Lactancia materna directa
· Ampicilina 110mg EV c/12h
· Amikacina 33 mg EV c/24h
· Fototerapia (cubrir ojos y genitales)
· Via clorurada
· Interconsulta a Oftalmología para descartar ROP
