CASO CLÍNICO: ENDOCRINOLOGÍA: Síndrome hiperglucémico

ECTOSCOPIA

1. Estado de gravedad aparente: Grave
2. Edad aparente: Compatible con edad actual
3. Síntomas: disnea en reposo, dolor abdominal
   
   
   
   
   ANAMNESIS
   FILIACIÓN
   
   

1. Nombre: P.R.T.Z
2. Edad:  32 años de edad
3. Sexo:  Masculino
4. Raza:  Mestizo
5. Estado civil: Soltero
6. Ocupación: Obrero
7. Grado de instrucción: Secundaria completa
8. Religión:  Católica
9. Lugar de nacimiento: Chiclayo
10. Procedencia: Chiclayo
11. Fecha de ingreso: 15 de setiembre del 2015
    
    
    
    
    BASE DE DATOS
     Historia de la enfermedad actual

• Tiempo de Enfermedad: 4 semanas
• Síntomas principales: disnea
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso de la enfermedad: Progresivo
  
  
  Relato cronológico:
  Hace aproximadamente 4 semanas el paciente presenta malestar general, mareos episódicos, además de incremento de la ingesta de sed aproximadamente ingeria 4 litros diarios de diversos líquidos (gaseosas de diversas marcas y agua); esta sintomatología se acompañaba también de un volumen urinario similar al volumen diario de la ingesta de líquidos. El paciente no toma ninguna medicación, ni tampoco acude a ninguna consulta médica.
  Hace 3 semanas el paciente refiere pérdida ponderal de aproximadamente 3 kg, a pesar que su apetito se encontraba conservado y no había incrementado su ritmo de actividad física, no llamándole la atención. Hace 2 semanas persiste el malestar general, presenta cefalea opresiva de intensidad 6/10 EVA no irradiada, localizado en región biparietal, el paciente se automedica con naproxeno VO, cediendo el dolor. El paciente persiste con el incremento de la ingesta de sed y el volumen urinario se mantenía de las mismas características, además refiere incremento de apetito. El paciente cuantifica su peso y se da cuenta que había disminuido 8kg en 3 semanas, por motivos laborales posterga su evaluación por un médico.
  Hace 4 dias el paciente refiere dolor abdominal intenso tipo punzante en región de epigastrio irradiado hacia espalda 8/10 EVA, además presento 3 episodios de vómitos de contenido alimentario, sensación de falta de aire a moderados esfuerzos, no alza térmica, no diarreas. El paciente se automedica al acudir a farmacia donde le indican bromuro de hioscina + dimenhidrinato en inyectable intramuscular durante 2 dias, cediendo parcialmente la sintomatología.
  Hace 1 dia el paciente refiere que nuevamente reanuda el dolor abdominal de las mismas características acude a un Centro de Salud donde le indican una ampolla por via endovenosa (no recuerda nombre, ni dosis) cediendo el dolor, le dan de alta, estando en casa 4 horas posteriores reanuda nuevamente el dolor. El dia de ingreso el paciente refiere que ahora la sensación de falta de aire le impide caminar, incluso persiste al estar en reposo, por lo que no puede acudir a trabajar, el dolor abdominal persistía de las mismas características motivo por el cual es llevado por familiares al Servicio de Emergencia del Hospital Regional Lambayeque
  
  
  
  
  Funciones Biológicas:

• Apetito: Incrementado          Sed: Aumentada       Orina: Aumentada en volumen aprox. 4000 cc/24 horas         Deposiciones: 1 vez cada 2 días de caracteres normales      Sueño: alterado por el dolor abdominal

ANTECEDENTES PERSONALES

1. NO PATOLÓGICOS

Desarrollo físico: Normal

Desarrollo psíquico: Normal

Aspectos Socioeconómicos:

Vive en cada de material noble con todos los servicios, vive con su hermana menor y sus padres. La casa es de un piso con tres habitaciones, cría gato. El paciente trabaja 12 horas 5 días a la semana

Residencias anteriores:

Vivió siempre en Chiclayo

Hábitos y costumbres:

Alimentación: variada pero muy rica en carbohidratos y lípidos. Además no realiza ningún tipo de ejercicio

Tabaquismo: 4 cigarrillos al día, hace 6 años.

Alcohol: Bebe 1 vez cada 3 semanas, hasta embriagarse con sus compañeros de trabajo.

Consumo de drogas ilícitas: Niega

2. PATOLÓGICOS

Enfermedades previas:

Niega: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus 2, Tuberculosis, Hepatitis, convulsiones

Contacto TBC: Niega

Accidentes y secuelas: Niega

Intervenciones quirúrgicas: Niega intervenciones quirúrgicas

Medicación habitual o transfusiones:

Actualmente ninguna

Alergias: Niega alergias a medicamentos

3. FAMILIARES

• Madre con diagnóstico de Hipertensión Arterial 
• Padre con diagnóstico de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tipo 2

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

Generales: Pérdida ponderal ya mencionada

Cabeza: No traumatismos craneales, cefalea opresiva ya descrita

Ojos: No ictericia, visión borrosa, no dolor ocular, no lesiones

Oídos: No hipoacusia, no tinnitus, no otalgia

Nariz: No epistaxis, no rinorrea, no tupidez nasal

Boca: No lesiones orales, no gingivorragia

Faringe y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía

Cuello: No dolor cervical

Abdomen: dolor abdominal persistente los últimos 4 días

Aparato locomotor: No dolor en articulaciones

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

PA: 100/65 mmHg     FC: 120 latidos/minuto FR: 32 respiraciones/minuto             T°:36.5°C axilar  SaO2: 96%  Talla: 165cm     Peso: 88 Kg     FiO2: 0,21    IMC: 32.32 Kg/m2

APRECIACIÓN GENERAL:

Paciente en mal estado general, en posición decúbito dorsal, aparenta su edad, facies no característica, colaborador al examen.

Piel y anexos: Llenado capilar de 2seg en dedos de manos. No lesiones

TCSC: conservado y abundante a predominio abdominal, no edemas

Linfáticos: no adenomegalias

EXAMEN FISICO REGIONAL:

CRÁNEO: Normocéfalo

CARA:

Ojos: Escleras anictéricas. Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas. Conjuntivas palpebrales no pálidas.

Oídos: conducto auditivo externo permeable.

Nariz: fosas nasales permeables

Boca: Mucosas secas +++/+++, lengua seca +++/+++, dentadura en regular estado de conservación, presencia de caries dental.

CUELLO: Tráquea central, tiroides no palpable. Ingurgitación yugular (-), reflujo hepatoyugular (-)

APARATO RESPIRATORIO:

Inspección: No se observan lesiones. No deformaciones torácicas. No asimetría, presencia de polipnea

Palpación: Amplexación conservada. No enfisema subcutáneo

Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares

Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares

APARATO CARDIOVASCULAR

Inspección: Choque de punta no evidenciable

Palpación: Choque de punta en 5to Espacio intercostal izquierdo y línea medioclavicular izquierda.

Percusión: área de matidez cardiaca conservada

Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos. No soplos.

ABDOMEN

Inspección: Abdomen simétrico, no distendido. No circulación colateral

Percusión: Matidez hepática 10 cm. Espacio de Traube libre. No se palpa esplenomegalia, no matidez desplazable

Palpación: Blando, depresible, dolor a la palpación profunda de epigastrio e hipocondrio derecho. Murphy  (-). No signos peritoneales

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes. No se auscultan soplos.

GENITOURINARIO: Puntos renoureterales y Puño percusión lumbar ausentes.

NEUROLÓGICO: Lúcido. Obedece órdenes simples. No signos de focalización. Pares craneales sin alteraciones. No alteraciones en la sensibilidad. No signos meníngeos.

APARATO LOCOMOTOR: Fuerza muscular conservada. No deformaciones en extremidades

 PROBLEMAS DE SALUD:

Síndrome hiperglucémico

Síndrome  dificultad respiratoria

Síndrome de deshidratación

Síndrome doloroso abdominal

Obesidad

Tabaquismo

Alcoholismo

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

Diabetes mellitus tipo II

Crisis hiperglucemica: cetoacidosis diabética

1. ¿Cuáles son los signos y síntomas que se identifica en este paciente?
   
   

SINTOMAS	SIGNOS
Malestar general Mareos episódicos Poliuria Polidipsia Pérdida de peso (8Kg en 3 semanas) Cefalea opresiva biparietal Aumento de apetito Vomitos alimentarios Disnea Sueño alterado Dolor abdominal Visión borrosa	Mucosas secas +++/+++ Lengua seca +++/+++ TCSC abundante a predominio abdominal Taquipnea Polipnea Taquicardia IMC: 32.32 Kg/m2 (Obesidad tipo 1) Dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho Presencia de caries dental

FACTORES DE RIESGO:

Alimentación rica en carbohidratos y lípidos No realiza ejercicios Tabaquismo: 4 cigarrillos al día hace 6 años Alcoholismo: bebe 1 vez cada 3 semanas hasta embriagarse

ANTECEDENTES:

Madre diagnosticada de Hipertensión arterial Padre diagnosticado de Hipertensión arterial y diabetes mellitus 2

Explicación fisiopatológica propone para cada síntoma y signo identificado 

• Disnea:
  
  
  Sensación subjetiva de falta de aire. Existe poca información sobre los receptores exactos que median en la disnea. Se sabe que desde las vías aferentes se envían señales que son procesadas en el córtex cerebral, pero no existe un área cerebral cuya excitación sea capaz de evocar la sensación de disnea. Lo que sí parece claro es que la mayoría de situaciones que producen disnea lo hacen a través de más de un mecanismo. A su vez, las diferentes situaciones fisiopatológicas capaces de ocasionar disnea dan lugar también a distintas sensaciones de molestias respiratorias.
  
  
  Desde una visión general podemos destacar varios factores determinantes de la disnea a) desequilibrios de la ventilación-perfusión; b) limitación al flujo aéreo; c) receptores pulmonares, torácicos, quimiorreceptores; d) utilización de la musculatura accesoria de las extremidades superiores, y e) factores psicológicos.
  
  
  
  
• Deshidratación:

La deshidratación se describe como la falta de líquidos corporales adecuada para que el cuerpo lleve a cabo sus funciones a nivel óptimo. Puede ocurrir por pérdidas de líquidos, falta de ingesta, o ambas situaciones juntas. El agua representa el 80% del peso corporal en el recién nacido y a partir del año de edad va disminuyendo hasta el 60% en los adultos, distribuyéndose en los compartimentos intracelular y extracelular. Cuando se producen alteraciones en los volúmenes o en la composición de los espacios hídricos corporales se ponen en marcha mecanismos reguladores de éstos que inmediatamente corrigen el trastorno inicial.

La disminución de agua en el organismo, reduce el volumen de sangre, en las arterias y las venas, que ahora, una vez que esta sangre es transportada a los órganos,  los vasos sanguíneos se contraen. Una hormona como sustancia llamada histamina se produce, lo que provoca el estrechamiento de los vasos sanguíneos. Esta contracción puede causar tensión en los vasos sanguíneos, lo que aumentará la presión arterial.

Otro dato interesante es que, una vez que los vasos sanguíneos se llenan de poca sangre,  baja el volumen de sangre en las arterias, lo que eventualmente reducirá la presión de la sangre, y el resultado de la presión arterial baja. Y como consecuencia a la deshidratación en el paciente se presenta mucosa y lengua seca

• Cefalea tipo opresiva:

Cefalea quiere decir dolor de cabeza y no es una enfermedad sino un síntoma común a muchas enfermedades, de ahí su alta frecuencia. Se podría definir en sentido estricto como un dolor localizado en el cráneo, en una zona que abarca desde las órbitas a la región occipital pero en sentido más amplio se incluyen también el dolor localizado en las estructuras faciales y región cervical, que muchas veces acompañan a la cefalea bien como punto de inicio o irradiación de la misma

• Vómitos alimentarios

El vómito se refiere a la eyección enérgica del contenido gastrointestinal a través de la boca, mediante contracciones involuntarias de la musculatura de la pared torácica y abdominal.

El carácter alimentario del vómito lleva a pensar con frecuencia en un vómito de mala evacuación, siendo siempre importante analizar de manera simultánea el factor horario, según estudiamos previamente. Si el alimento parece íntegro, esto es, casi sin digerir, debe obedecer a un fenómeno reflejo posprandial precoz, correspondiendo al tipo psicovegetativo, a algunas gastritis o al embarazo, como ejemplos más frecuentes. Si el alimento ya está en fase de digestión, más o menos atacado, corresponderá a un vómito de mala evacuación como se observa en muchas úlceras pilorizadas, colecistopatías, perivisceritis yuxtapilórica, tumores benignos y especialmente en tumores malignos del estómago con participación pilórica.

Dolor a la palpación profunda en epigastrio

El dolor abdominal es el síntoma principal, y más frecuente, de la patología digestiva. En su forma aguda es, junto a las hemorragias, la urgencia digestiva más común. Se define la epigastralgia como dolor en epigastrio, siendo ésta la región situada en la parte anterior, superior y central del abdomen.

La sensibilidad visceral abdominal está relacionada con el sistema nervioso autonómico: simpático o adrenérgico. La vía aferente o ascendente de la sensibilidad de las vísceras intraabdominales sigue los nervios simpáticos, alcanza los ganglios simpáticos latero laterales para luego por el ramus comunicante llegar a la raíz posterior de los  nervios raquídeos a la columna o haz de Clarke, situado en las regiones lumbar superior y torácica de la médula espinal, donde se une a la sensibilidad somática superficial y profunda, para alcanzar por el fascículo espinotalámico superior al bulbo raquídeo, mesencéfalo y uniéndose al sistema reticular activado llega al núcleo ventro lateral del tálamo. Por proyecciones tálamo corticales difusas llega a la circunvolución postrolándica de la corteza cerebral. La vía eferente o descendente conduce los estímulos eléctricos nociceptivos desde las estructuras centrales a través del tálamo al bulbo donde ricos receptores morfínicos provocan analgesia, sin compromiso motor, probablemente por una vía inhibitoria mediada no solamente por opioides sino también por otros mediadores entre los que destacan los mediados por norepinefrina y serotonina.

• Síncope

El síncope es una pérdida brusca y transitoria del conocimiento y del tono postural, de corta duración y con recuperación espontánea completa, debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria. Es este mecanismo de producción (hipoperfusión transitoria global) lo que diferencia al síncope de otras patologías que cursan con pérdida de consciencia, como las crisis comiciales (en las que hay una alteración eléctrica), la conmoción cerebral (causa traumática), la hipoglucemia o las intoxicaciones.

La pérdida de conocimiento puede ocurrir de forma súbita o estar precedida de varios síntomas prodrómicos que avisan de que esta se va a producir.

• Obesidad tipo 1

La obesidad se define como la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa riesgo para la salud. Es el producto de un balance calórico positivo, ya sea por medio de un elevado aporte energético o por una reducción del gasto de energía. Varias líneas de investigación han descartado a la sobrealimentación como un hecho constante en los obesos, considerando a la obesidad como una entidad heterogénea, compleja y multifactorial. La obesidad se clasifica fundamentalmente en base al índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, que se define como el peso en kg dividido por la talla expresada en metros y elevada al cuadrado.

La mayoría de los casos de obesidad son de origen multifactorial. Se reconocen factores genéticos, metabólicos, endocrinológicos y ambientales. Sin embargo, la obesidad exógena o por sobrealimentación constituye la principal causa. Entre los factores ambientales destacan tanto el aumento de la ingesta de alimento como la reducción de la actividad física. Los trastornos sicológicos provocados por el mundo moderno, así como el sedentarismo, la presión social y comercial para ingerir alimentos excesivamente calóricos parecen ser los factores más importantes en la etiología de la obesidad hoy en día.

• Poliuria:

El exceso de glucosa que atraviesa el filtro renal sobrepasa la capacidad del epitelio renal para su reabsorción, y una gran parte de aquélla es eliminada por la orina. La glucosa actúa como diurético y determina una mayor emisión de agua; de ahí la poliuria. A causa de su dilución, la orina del diabético no tratado, es casi incolora. Tiene, sin embargo una densidad aumentada, entre 1.020 y 1.040, en relación con la glucosuria. Se atribuyó, en parte, la poliuria a que los tejidos del diabético han perdido la capacidad de retener el agua de una manera normal, por falta de insulina. Parece confirmar esa hipótesis el hecho de que, cuando se inicia el tratamiento insulínico en diabetes severa, pueden producirse edemas por excesiva retención de agua. El tratamiento insulínico reduce la poliuria, y puede observarse una oliguria relativa persistiendo una elevada glucosuria. La insulina tiene, pues, una franca acción antidiurética, que se sobrepone al efecto que ejerce la glucosa sobre el riñón.

• Polidipsia:

El aumento de la sed es consecuencia de la poliuria y proporcional a la pérdida de agua. En los casos agudos ambos signos son simultáneos. En la diabetes moderada esos signos son poco marcados y pueden pasar inadvertidos al enfermo. La deshidratación produce sequedad de las mucosas lingual, bucal y respiratoria, así como sequedad de la piel, provocando la necesidad de tomar líquido continuamente.

La sed nocturna determina que el enfermo deje junto a su cama un recipiente con agua. El paciente acusa una sensación de fiebre interior que no se calma con la ingestión de bebidas refrescantes, las cuales, cuando son dulces, exageran aún más la sed. En algunos casos la sequedad de las mucosas laríngea y respiratoria ocasionan una tos molesta y persistente. El aumento de la sed sin poliuria puede observarse en individuos no diabéticos: obesos, hipertiroideos, en mujeres durante la menopausia y en personas que sufren de traspiración exagerada.

Polifagia:

El exceso de apetito, llegando a la bulimia en algunos casos, ha sido siempre considerado como un síntoma básico de la diabetes. Sin embargo, este signo no es tan constante como los otros componentes del síndrome. La pérdida considerable que experimenta el organismo de elementos que son esenciales al mantenimiento del triple equilibrio calórico, químico, condiciona el aumento del apetito, que puede llegar, en algunos casos, a destacarse como un hecho inusitado y llamar la atención del enfermo y de sus familiares. El aumento del apetito desaparece cuando el equilibrio metabólico se recupera. Los tejidos del diabético, pese a la sobrecarga glúcida de los humores, tienen avidez por la glucosa, ya que ésta se fija en ellos en forma insuficiente. ’ Cuando se establece el tratamiento dietético la restricción alimenticia determina el fenómeno paradójico de la desaparición de la polifagia, al mejorar el aprovechamiento de la glucosa. La insulina, que aumenta el apetito en el sujeto normal, suprime, por su parte, la sensación permanente de hambre en el diabético descompensado.

Pérdida de peso:

Es un síntoma muy importante que, cuando se ignoran los otros signos y no se piensa en la diabetes, puede ser fácilmente atribuido a otras causas; así en el niño y en el joven orienta hacia la tuberculosis; en el adulto después de la cincuentena, sugiere el cáncer. Un adelgazamiento importante instalado rápidamente, plantea el diagnóstico entre diabetes e hipertiroidismo, estados que, por otra parte, pueden coincidir. La pérdida de peso es un exponente de la gravedad de la diabetes y de la rapidez de su evolución. Repercute mucho más desfavorablemente sobre el estado general en el individuo de peso normal que en el obeso. El adelgazamiento traduce la intensidad del proceso de neoglucogenia a expensas de las proteínas tisulares y de la movilización de las grasas, que se exageran a medida que el organismo pierde la capacidad de utilizar la glucosa. El adelgazamiento en un enfermo que come normal o exageradamente, debe conducir de inmediato a investigar la glucosuria.

Visión borrosa:

Los cambios en la visión que obligan al diabético, que desconoce su afección, a consultar al oftalmólogo en busca de nueva corrección para sus lentes. La deshidratación repercute en el cristalino modificando sus curvaturas y hace que el miope mejore su miopía y que el que tiene presbicia o hipermetropía empeore sus trastornos. Estos fenómenos se corrigen con la mejoría de la diabetes y el restablecimiento del equilibrio hidromineral

1. ¿Qué diagnóstico sindrómico propondría? ¿Por qué?
   
   

• Síndrome hiperglucemico:

La hiperglucemia o nivel de glucosa elevado en sangre está causada por la acumulación de glucosa en el torrente sanguíneo. El nivel de glucosa puede aumentar de manera transitoria después de una comida rica en hidratos de carbono y habitualmente puede ser asintomático.  Sin embargo, cuando los niveles de glucosa en la sangre se mantienen elevados a causa de la falta de insulina, los niveles de cetonas en sangre se elevan.

El síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Syndrome o HHNS) es un trastorno serio que ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. Las personas con diabetes tipo 1 o 2 que no está bien controlada pueden tener HHNS, pero ocurre con mayor frecuencia en las personas con el tipo 2. El HHNS usualmente es el resultado de una enfermedad o infección. Con HHNS, se eleva el nivel de glucosa en la sangre, y el cuerpo trata de eliminar el exceso por la orina. Al principio la persona orina mucho y tiene que ir al baño a cada rato. Luego no tiene que ir al baño con tanta frecuencia y la orina se pone oscura. Además, puede sentir mucha sed. Incluso si no tiene sed, necesita tomar líquidos. Si no toma suficientes líquidos en esta fase, puede deshidratarse.

• Síndrome doloroso abdominal

El dolor se define como una experiencia localizada y desagradable que refleja la existencia de un daño tisular presente o inmediato. El término dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a aquellos pacientes que presentan dolor abdominal de comienzo gradual o súbito, sin una causa conocida en el momento de su evaluación.

El dolor visceral, que se localiza en el órgano enfermo o su vecindad, que es profundo y puede presentar infinitas irradiaciones; pero a pesar de todo, se sucede ordinariamente en sistemas para cada caso de dolor.

• Obesidad tipo 1:

Obesidad significa tener un exceso de grasa en el cuerpo. Se diferencia del sobrepeso, que significa pesar demasiado. El peso puede ser resultado de la masa muscular, los huesos, la grasa y/o el agua en el cuerpo. Ambos términos significan que el peso de una persona es mayor de lo que se considera saludable según su estatura.

La obesidad se presenta con el transcurso del tiempo, cuando se ingieren más calorías que aquellas que consume. El equilibrio entre la ingestión de calorías y las calorías que se pierden es diferente en cada persona. Entre los factores que pueden afectar su peso se incluyen la constitución genética, el exceso de comida, el consumo de alimentos ricos en grasas y la falta de actividad física. Ser obeso aumenta el riesgo de padecer diabetes, enfermedades cardiacas, derrames cerebrales, artritis y ciertos cánceres.

• Síndrome de dificultad respiratoria

Existe un incremento de la permeabilidad capilar, lo que da lugar a que los pulmones estén húmedos y densos, congestionados, hemorrágicos, embotados son incapaces de difundir oxígeno. Los pulmones están embotados porque los alvéolos están llenos de un exudado proteináceo que proviene de los capilares pulmonares lesionados.

El embotamiento pulmonar se manifiesta por un descenso de la distensibilidad. Como resultado se requiere más presión en las vías aéreas para cada respiración, lo que deja disponible menor volumen de aire para la transferencia de oxígeno. También se reduce la capacidad residual funcional (FRC), porque los alvéolos llenos de líquido tienden a colapsarse al final de la espiración. Los alvéolos colapsados reducen el tejido pulmonar disponible para el intercambio de oxígeno. Su clínica es:

•           Disnea

•           Presión arterial baja

•           Taquipnea

1. ¿Cómo correlaciona los hallazgos semiológicos con las alteraciones fisiopatológicas presentes en este paciente?
   
   

• Síndrome hiperglucemico
  Malestar general
  Mareos episódicos
  Poliuria
  Polidipsia
  Pérdida de peso (8Kg en 3 semanas)
  Aumento de apetito
  Vómitos alimentarios
  Visión borrosa
  Taquipnea
  Taquicardia
  
  
• Obesidad
  
  
  TCSC abundante a predominio abdominal
  IMC: 32.32 Kg/m2 (Obesidad tipo 1)
  Alimentación rica en carbohidratos y lípidos
  No realiza ejercicios

• Síndrome Doloroso abdominal
  
  
  Vómitos alimentarios
  Sueño alterado
  Dolor abdominal
  Dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho
  
  
• Síndrome Dificultad respiratoria
  
  
  Taquipnea
  Polipnea
  Disnea
  
  
• Síndrome de deshidratación
  
  
  Mucosas secas +++/+++
  Lengua seca +++/+++
  Taquipnea
  Taquicardia
  Disnea
  Cefalea opresiva biparietal
  
  
• Tabaquismo
  4 cigarrillos al día hace 6 años
  
  
• Alcoholismo
  Bebe 1 vez cada 3 semanas hasta embriagarse