OSTEOARTRITIS: ARTROSIS

cambios anatomopatológicos de osteoartritis precoz y tardía

FIBROMIALGIA

Este es un resumen personal del tema FIBROMIALGIA
Bibliografía: tratado de Kelley Reumatología y Harrison

CASO CLÍNICO: ARTRITIS REUMATOIDE

ECTOSCOPÍA

§  Estado de gravedad aparente: no grave

§  Edad aparente: compatible con edad actual

§  Signo(s) destacado(s): alza térmica, poliartritis

ANAMNESIS

FILIACIÓN

§  Nombre: PTRC

§  Edad: 54 años

§  Sexo: femenina

§  Raza: mestiza

§  Estado civil: conviviente

§  Ocupación: ama de casa

§  Grado de instrucción: primaria incompleta

§  Religión: católica

§  Lugar de nacimiento: lima

§  Procedencia: Chiclayo

BASE DE DATOS

Tiempo de enfermedad: 12 meses

Síntomas principales: poliartritis simétrica, fiebre

Forma de inicio: insidioso, curso: progresivo

RELATO CRONOLÓGICO

Paciente presentó hace aproximadamente 1 año poliartralgias de moderada a severa intensidad predominantemente en manos de manera simétrica y región cervical, se asoció a rigidez matutina que duraba aproximadamente entre 30-45 minutos para desaparecer que limitaba sus quehaceres de ama de casa, niega alopecia, niega rash malar, familiares optan en aplicarle compresas frías en las zonas dolorosas sin presentar alivio; por lo que acudió a centro de salud de su localía, donde le diagnostican reumatismo, prescribiéndoles analgésicos de manera irregular paciente mejoró pero de manera parcial, dos semanas después presenta intensificación del dolor sobretodo en manos, rodillas y tobillos; por lo que es evaluado por médico articular quien le prescribe analgésicos vía intramuscular (no refiere nombre ni dosis) con mejoría parcial y le recomendó que lo evaluara un reumatólogo, la cual no se pudo efectivizar hasta el día de hoy. En el trascurrir de los últimos 6 meses las poliartralgias persistían con mejoría parcial al utilizar la medicación recomendada previamente

En el transcurrir de los último 5 meses la paciente presenta deformidad en manos sobre todo los dedos con desviación de los mismos que le impedía realizar sus actividades manuales, refería cervicalgia de severa intensidad que imposibilitada el movilizar su cabeza, además de dolor tipo opresivo en ambas articulaciones temporomandibulares que episódicamente le dificultaba abrir la boca; la paciente era muy negativa en acudir a chequearse en un centro hospitalario para ser evaluada nuevamente

Hace 10 días la paciente refiere alza térmica predominantemente de predominio vespertina no asociado a escalofríos además refería polaquiuria, nicturia y dolor lumbar opresivo de moderada intensidad localizado en fosa lumbar izquierda no irradiado, además se intensificó la intensidad del dolor articular. Al no presentar mejoría, hijo de la paciente lleva a la paciente al servicio de emergencia del hospital las mercedes.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

§  Apetito: disminuido

§  Sed: Conservada

§  Orina: Conservada en el volumen

§  Deposiciones: una vez por día de caracteres normales

§  Sueño: Conservado

§  Estado basal: independiente

ANTECEDENTES

A.      PERSONALES

Generales

§  Residencias anteriores: vivió en lima por 5 años. Luego se traslada con su familia a Chiclayo por motivo de trabajo de padres. Niega viajes en el último año

§  Aspecto socioeconómico: vive en casa de material noble, propia, donde reside con su pareja. La casa tiene 2 habitaciones y cuenta con servicios básicos (luz, agua y desagüe)

§  Fisiológicos: nada en especial

§  Hábitos: alimentación variada, rica en carbohidratos

§  Tabaquismo: niega

§  Alcohol: niega

§  Niega el consumo de drogas ilícitas

§  Consumo eventual de analgésicos por enfermedad actual

Patológicos:

§  Niega diabetes mellitus 2, TBC, EPOC, hepatitis, convulsiones.

§  Niega intervenciones quirúrgicas

§  Contacto TBC niega

§  Alergias: niega

§  Transfusiones sanguíneas: niega

B.      FAMILIARES

ü  Aparentemente sanos

C.      REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS

ü  Generales: disminución de peso aprox. 8kg hace 1 año. Febril los últimos 10 días

ü  Cabeza: no traumatismos, cefalea opresiva hace 9 meses asociada a cervicalgia

ü  Ojos: no ictericia, no disminución de la visión, no dolor ocular, no lesiones.

ü  Oídos: no hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo

ü  Nariz: no epistaxis, no rinorrea

ü  Boca: no lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis

ü  Faringe y laringe: no odinofagia, no disfagia, no disfonía

ü  Cuello: dolor cervical que se exacerba con el movimiento hace 12 meses

ü  Locomotor: dolor en manos, rodillas y tobillos persistentes los últimos 12 meses

EXAMEN FÍSICO

Funciones vitales

ü  FR 24xmin

ü  PA 120/75 mmHg

ü  FC 110/min

ü  T° 38.2 oral

ü  SaO₂ 98%

ü  FIO2 21%

ü  Peso 46kg

ü  Talla 1.58cm IMC 18.42

Aspecto general: paciente en AREG, levemente deshidratada, decúbito preferencial, tolera poco la movilización, aparenta su edad, no edemas

Piel y anexos: piel tibia, turgente, elástica, llenado capilar menor de 2 seg

TCSC: conservado para su edad, no edemas

Linfáticos: no adenopatías

REGIONAL

ü  Cráneo: normocéfalo

ü  Ojos: escleras anictérica. Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas. Conjuntivas pálidas +/+++

ü  Oídos: conducto auditivo externo permeable

ü  Boca: mucosas y lengua secas +/+++, dentadura en regular estado de conservación. Dolor a la palpación de ambas articulaciones temporomandibulares a la presión.

ü  Cuello: tráquea central, tiroides no palpable. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral con contractura a predominio del lado derecho. No se logra evidenciar el pulso venoso yugular.

Aparato respiratorio:

ü  Inspección: no lesiones, no deformidades torácicas.

ü  Palpación: amplexacion disminuida en hemitórax izquierdo. No enfisema subcutáneo. Percusión: abordaje posterior: submatidez en 1/3 inferior de hemitórax izquierdo, se auscultan escasos crepitantes

ü  Auscultación: murmullo vesicular disminuido en 1/3 inferior de metitorax izquierdom se auscultan escasos crepitantes.

Aparato cardiovascular:

ü  Inspección: Choque de punta no evidenciable

ü  Palpación: choque de punta en 5° espacio intercostal izquierdo sobre línea medio clavicular izquierda. pulsos radiales carotídeos presentes. Pulsos pedios, poplíteos y tibiales presentes, simétricos y de buena amplitud.

ü  Percusión: área de matidez cardiaca conservada

ü  Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos. No chasquido de apertura. No frote. No soplos

Abdomen:

ü  Inspección: abdomen globuloso, no circulación colateral, no telangiectasias. Cicatriz umbilical presente

ü  Percusión: matidez hepática 10 cm. Espacio de traube libre. No se palpa esplenomegalia

ü  Palpación: blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda

ü  Auscultación: RHA presentes. No se auscultan soplos

Genitourinario: 1° y 2° punto renoureteral de lado izquierdo (+), puño percusión lumbar (+) lado izquierdo

Neurológico: despierta. Orientada en tiempo, espacio y persona. Funciones mentales superiores conservadas. No focalización. Pares craneales sin alteraciones. No alteraciones en la sensibilidad. No signos meníngeos

Aparato locomotor: dolor a la digito presión en toda la región cervical, limitación a la flexoextensión-lateralización del movimiento activo y pasivo de columna cervical, resto de columna si alteraciones.

Presenta desviación cubital de ambas articulaciones metacarpofalángicas se aprecia en 1° dedo de ambas manos, dedos en Z dolor a la palpación en las articulaciones interfalángicas, dedos de cuello de cisne en 3° y 4° dedo de mano derecha; 2° y 4° de mano izquierda, dedo en ojal en 2° dedo de mano derecha

Desarrollo de preguntas orientadoras

SÍNTOMAS

SIGNOS

1.    Sensación de calor en ambos manos, rodillas y tobillos 2.    Dolor lumbar 3.    Cervicalgia 4.    Polaquiuria 5.    Nicturia 6.    Rigidez matutina 7.    Limitación funcional en ambas manos 8.    ↓apetito 9.    Cefalea opresiva

10. Taquipnea 11. Taquicardia 12. T: 38,2°C 13. Conjuntivas pálidas 14. Mucosa y lengua secas 15. Dolor a la palpación en articulación temporomandibular 16. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral en cuello 17. Amplexación disminuida hemitórax izquierdo 18. Submatidez en 1/3 inferior de pulmón izquierdo 19. Murmullo vesicular ↓en 1/3 inferior de pulmón izquierdo 20. Escasos crepitantes 21. 1° y 2° punto renoureteral lado izquierdo + 22. Puño percusión lumbar + lado izquierdo 23. Dolor a la digitopresión en región cervical 24. Limitación a flexo-extensión-lateralización cervical 25. Desviación cubital de ambas articulaciones de manos 26. 1° dedo de ambas manos: dedos en Z 27. Dolor a la palpación en articulación interfalángicas 28. Dedos de cuello de cisne en 3° y 4° dedo de mano derecha y 2°, 4° de mano izquierda 29. Dedo en ojal en 2° dedo mano derecha

DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS
Síndrome febril •  ↓apetito •  Taquipnea •  Taquicardia •  T: 38,2°C •  Mucosa y lengua secas	La reacción febril se inicia por los efectos de agentes inductores externos que estimulan la producción de pirógenos endógenos, mediadores solubles o citoquinas, por células de la línea monocito-macrofágica y linfocitos. La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevación transitoria del punto prefijado del centro termosensible. Y ante un aumento del metabolismo basal se requiere un aumento del gasto cardíaco y aumento dela ventilación. La pérdida de peso y la atrofia muscular conducen a la caquexia reumatoide, a la que contribuyen las dos principales citocinas implicadas en la enfermedad el TNF, también denominada caquexina y la IL-1. La caquexina, que se expresa durante procesos inflamatorios, inhibe el centro del hambre y por lo tanto el paciente muestra ↓apetito. Esto es común verlo en la etapa de inicio de artritis reumatoide (AR). En el comienzo de la enfermedad predominan manifestaciones articulares y se asocia otros signos y síntomas generales como astenia, anorexia, pérdida de peso, en este caso mi paciente ha perdido 8 kilos hace 1 año.
Síndrome doloroso articular crónico •  Dolor lumbar •  Cervicalgia •  Limitación funcional en ambas manos •  Sensación de calor en ambos manos, rodillas y tobillos •  Cefalea opresiva •  Dolor a la palpación en articulación temporomandibular •  Dolor a la palpación de musculatura paravertebral en cuello •  Dolor a la digitopresión en región cervical •  Limitación a flexo-extensión-lateralización cervical •  Dolor a la palpación en articulación interfalángicas •  Rigidez matutina	Es crónico pues su tiempo de enfermedad es mayor de 6 semanas. La sensación de calor explicada por el mismo proceso inflamatorio articular en zonas afectadas. La rigidez se muestra como parte del proceso inflamatorio y la articulación aparece obliterada por proliferación de tejido conectivo Cefalea por la misma rigidez generalizada a nivel paravertebral cervical. Solicitaría radiografía cervical para evidenciar osteofitos en vértebras cervicales. El dolor a la palpación en articulación temporomandibular es debido a la misma inflamación de la articulación. En la membrana sinovial que tapiza la superficie articular y las vainas tendinosas se produce una infiltración por diversas células inflamatorias, linfocitos Th17, secretores de la citocina con mayor efecto proinflamatorio, la interleucina (IL-17), parecen desempeñar un papel iniciador, interaccionando con células dendríticas (CD), macrófagos y linfocitos B. Los macrófagos son células fundamentales en la fisiopatología y la magnitud de su infiltración se correlaciona con los síntomas, probablemente debido a la secreción de mediadores proinflamatorios claves, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la IL-1β, implicadas en la perpetuación de la inflamación crónica en la AR.
Deformidad articular •  Rigidez matutina •  Desviación cubital de ambas articulaciones de manos •  1° dedo de ambas manos: dedos en Z •  Dedos de cuello de cisne en 3° y 4° dedo de mano derecha y 2°, 4° de mano izquierda •  Dedo en ojal en 2° dedo mano derecha	En la cápsula y la sinovial, la desorganización de fibras de colágeno (pierden disposición normal paralela) disminuyen la flexibilidad del tejido e impide su correcto deslizamiento, dificultando la movilidad articular, explicando la rigidez. Cuando aparecen adherencias, la capa tangencial del cartílago articular y las capas del tejido conectivo fibroso y graso se mezclan y adquieren un patrón fibroso; complicando aún más la rigidez matutina, característico de esta enfermedad.                            Dando también la configuración característica de dedos en Z, dedos en cuello de cisne y dedo en ojal.
Síndrome urinario infeccioso •  Polaquiuria •  Nicturia •  Taquipnea •  Taquicardia •  T: 38,2°C •  1° y 2° punto renoureteral lado izquierdo + •  Puño percusión lumbar + lado izquierdo	Uretra más corta y por ser mujer; aumenta la prevalencia de posible infección urinaria porque permitiría desarrollo de gérmenes y estos ascender hasta llegar a afectar la pelvis renal. Una hipótesis diagnóstica que propongo es una nefropatía por AINE (además que no especifica dosis ni nombres, son los medicamentos usuales que se administran en una paciente con artritis reumatoidea); con ayuda de resultados de examen de orina también se puede plantear un diagnóstico diferencial de amiloidosis si se obtuviera proteinuria; aunque esto tiene mayor prevalencia en pacientes con AR con años de evolución (y la paciente tiene 1 año de evolución).
Síndrome de derrame pleural unilateral •  Amplexación disminuida hemitórax izquierdo •  Submatidez en 1/3 inferior izquierdo •  Murmullo vesicular ↓en 1/3 inferior izquierdo	El rasgo más importante de la afectación pleural, manifestación común de AR, en las enfermedades sistémicas como sería en mi paciente es el incremento de la permeabilidad capilar. Esta puede producirse por una infiltración directa de la pleura o por un mecanismo autoinmune. Como por ejemplo; ante la existencia de inmunocomplejos circulantes, en sangre como en líquido pleural, pueden localizarse en el tejido subpleural o en los capilares pleurales y activar el sistema del complemento (generando hipocomplementemia); esto iniciaría un daño endotelial que permite que un líquido rico en proteínas se acumule en el intersticio pulmonar o en el espacio pleural. Adicionalmente, se producen reacciones complejas lideradas por la liberación de distintas enzimas proteolíticas, neutrófilos, citocinas y macrófagos, que no solamente afectan a la permeabilidad capilar sino que también modulan la migración de los fibroblastos jugando un papel relevante en la extensión de la lesión pleural. Se evidenciará entonces líquido procedente de los capilares y pequeños vasos hacia la cavidad pleural durante el proceso inflamatorio, con alto contenido proteico y orgánico (células, fibrina). Ante esto menciono también una posible complicación: poliserositis; por lo cual solicito una ecografía abdominal para descartarlo.
Síndrome de consolidación •  Amplexación disminuida hemitórax izquierdo •  Submatidez en 1/3 inferior de pulmón izquierdo •  Murmullo vesicular ↓en 1/3 inferior de pulmón izquierdo •  Escasos crepitantes	Tras la aspiración de microorganismos en los alvéolos subpleurales, hay una migración de polimorfonucleares (PMN) que se acumulan en el endotelio adyacente a la neumonía. Generando lesión endotelial con aumento localizado de la permeabilidad, edema y formación de un gran volumen de líquido pleural, las bacterias entonces tendrán mayor facilidad para invadir el espacio pleural. Los leucocitos en primer lugar ruedan y se activan adheriéndose al endotelio; perforan la membrana basal y migran hacia los quimiotácticos que emanan del origen de la lesión. Diferentes moléculas desempeñan distintos papeles como las selectinas P y E durante el rodamiento, quimiocinas (unidas a proteoglucanos) en la activación para incrementar la avidez de integrinas; CD31 (PECAM-1) en la transmigración; así mismo la expresión de citocinas (TNF y IL-1); esto permite también la proliferación de células de Clara y macrófagos alveolares que permiten su salida hacia el alvéolo. Los cambios que se generan son los siguientes: engrosamiento de parénquima pulmonar, disminución del intercambio gaseoso, engrosamiento de la membrana alveolo- capilar y como parte de la respuesta inflamatoria; una destrucción de los neumocitos tipo II, generando colapso alveolar por falta de surfactante.
Síndrome de anémico •  Conjuntivas pálidas •  Taquipnea •  Taquicardia	En pacientes con AR surge anemia normocítica normocrómica: como la anomalía más frecuente. La IL-1 disminuye la producción de eritropoyetina conjuntamente la expresión de TNF y del interferón gamma, la hepcidina aumenta en casos de inflamación y suprime la absorción de hierro y su liberación de los sitios de almacenamiento. Y ante una disminución de la cantidad de eritrocitos disminuye también la cantidad de hemoglobina contenida en los mismos; así el transporte de oxígeno será deficiente y no satisface las necesidades del organismo. Ante esto surge como mecanismo compensatorio la taquicardia: en un intento por bombear más sangre y taquipnea: que evidencia la falta de oxígeno.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

•  D/C  pielonefritis •  D/C  artritis reumatoidea •  D/C glomerulonefritis •  D/C neumonía adquirida en la comunidad •  D/C derrame pleural unilateral •  D/C anemia normocítica normocrómica

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS QUE SOLICITARÍA
Exámenes de laboratorio	Hemograma completo Glucosa Urea y creatinina: para evaluar la función renal por posible nefrotoxicidad por fármacos y por la posible pielonefritis Electrolitos séricos Examen de orina completo y urocultivo Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva: para evaluar inflamación crónica pues la paciente ya tiene como tiempo de enfermedad 1 año, y al ser mayor de 6 semana se considera Factor reumatoideo: marcador inflamatorio Examen de líquido reumatoideo: patrón patognomónico, de rara presentación, consistente en la presencia de células gigantes multinucleadas, redondas u ovales, y células elongadas como «cometas» sobre un fondo necrótico Toracocentesis y examen de líquido pleural: El líquido pleural era de color amarillento, no turbio, con características bioquímicas de exudado de predominio neutrocítico (70%), destacando un pH de 7,21, una glucosa próxima a cero, una LDH de 5.300 U/l y una cifra elevada de adenosina deaminasa (ADA = 178 U/l). Los bajos niveles de pH reflejan inflamación activa en la cavidad pleural con un alto metabolismo de la glucosa y acumulación de lactato y dióxido de carbono.
Exámenes de Imagen	Radiografía simple de mano: para evaluar el grado de artritis que hay en las articulaciones de la mano Ecografía abdominal: si sospecho de una poliserositis; estoy también pensando que hay no solo derrame pleural sino también complicaciones en otros órganos y cavidades como la abdominal
Electrocardiograma	El paciente presenta taquicardia y debo descartar cualquier otra posibilidad de complicación a nivel cardiovascular en una paciente con artritis reumatoide

Exámenes y resultados realizados

Hemograma y lámina periférica v  Hematocrito: 30% v  Hemoglobina: 10.8 g/dl v  Leucocitos: 15 900 o   Abastonados: 6% o   Neutrófilos: 86% o   Linfocitos: 8% v  Plaquetas: 280 000 v  Reticulocitos: 2.1% v  Volumen Corpuscular Media: 88 v  Hemoglobina corpuscular media: 30 v  Hematíes hipocrómicos y anisocitosis v  Leucocitos y plaquetas con morfología normal Proteína 6 g TGO: 95 UI/L TGP: 130 UI/L Glucosa 70 mg/dl Creatinina: 1.4 mg/dl Urea: 45 mg/dl Ac úrico: 5.4 g/dl Examen de orina completo v  Leucocitos 50-60% por campo v  Hematíes 1 por campo v  Bacterias moderada cantidad v  Nitritos ++ v  Esterasa leucocitaria ++ v  Proteínas ++ EKG Taquicardia sinusal sin alteraciones Marcadores inflamatorios PCR: 96     VN: 0-8 VSG: 46 mm/h FR:120 0-8 ANA  anular patrón Anticuerpos anti Smith negativo Anti ADN doble cadena C3-C4: normal Anticuerpos citrulina cíclicos: elevados ELISA VIH: no reactivo Estudio liquido pleural izquierdo: exudado AGA: 13       VN 0-45 UI/L IMAGENOLOGÍA muy buena diferenciación de corteza y médula Sg esclerosis en metacarpofalagnicas y Osteopenia yuxtaarticular

OBSERVACIONES A LA HISTORIA: DISCUSIÓN CRÍTICA

·     No especifica tipo de medicamento ni dosis de los medicamentos administrados en centro de salud ni los que consume de manera irregular

·         No se menciona la duración del tratamiento que se le indicó en el centro de salud

·         El alza térmica no fue cuantificada hace 10 días; no se especifica.

·         Debe ser cuantificada el volumen basal de orina

·      Se debió indagar sobre los antecedentes ginecológicos; FUR. Si tuvo algún tratamiento estrogénico.

·   No evalúa vibraciones vocales durante examen físico en auscultación de aparato respiratorio.

·     Faltó detallar exploración semiológica de aparato respiratorio: posible soplo tubárico, etc.

 Caso clínico desarrollado en ABP, propuestos por Dr. Carlos Fernández Narváez