SÍNTOMAS
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SIGNOS
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1. Incontinencia urinaria
2. Disuria
3. Polaquiuria
4. Nicturia
5. Urgencia miccional
6. Alza térmica
7. Pujo para iniciar micción
8. ↓ volumen urinario
9. Hiporexia
10. ↑ sed
11. Sueño alterado por dolor abdominal
12. Incapacidad para miccionar
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13. Goteo postmiccional
14. Dolor pélvico
15. Dolor lumbar
opresivo
16. ↓ calibre chorro urinario
17. PA: 155/95
18. Taquipnea
19. Fiebre
20. Mucosas secas +/+++
21. Uso musculatura accesoria
22. Abdomen distendido
23. Matidez en masa de
hipogastrio
24. Dolor a la
palpación superficial y profunda en hipogastrio
25. Choque de punta en
5° espacio intercostal y fuera de línea media clavicular izquierda
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ANTECEDENTES
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•
Hábitos y costumbres:
ü Alimentación
variada pero muy rica en carbohidratos y lípidos
ü Alcoholismo:
bebedor social
• Hipertensión arterial
diagnosticada hace 4 años con tratamiento irregular
• Uso de AINES,
diuréticos y antibióticos, flavoxato
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ECTOSCOPIA
a)
Estado de gravedad aparente: Estable
b)
Edad aparente: Compatible con edad actual
c)
Signo(s) destacado(s): Dolor pélvico
d)
Síntomas: Polaquiuria, nicturia, urgencia
miccional, disuria, goteo postmiccional, alza térmica.
ANAMNESIS
Filiación:
a)
Nombre: T D M Z
b)
Edad: 62 años de edad
c)
Sexo: Masculino
d)
Raza: Mestizo
e)
Estado civil: Casado
f)
Ocupación: Docente cesante
g)
Grado de instrucción: Superior completa
h)
Religión: Católica
i)
Lugar de nacimiento: Chiclayo
j)
Procedencia: Chiclayo
k)
Fecha de ingreso: 6 de Octubre del 2015
ENFERMEDAD
ACTUAL
-Tiempo de enfermedad: 6 meses
-Forma de inicio: insidioso -Curso: Progresivo
-Síntomas principales: Dolor
pélvico, disuria, polaquiuria.
RELATO
CRONOLÓGICO:
Hace aproximadamente 6 meses
el paciente presenta mayor frecuencia para miccionar (menos de dos horas
posterior a la micción previa), dolor lumbar opresivo no irradiado de leve
intensidad. El paciente no toma ninguna medicación, ni tampoco acude a ninguna
consulta ABPmédica.
Hace 4 meses, el paciente refiere
dificultad para el inicio de la micción, disminución del calibre del chorro
urinario, polaquiuria; por lo que acude a farmacia donde le prescriben
medicamento( no recuerda nombre), mejorando la sintomatología de manera
parcial.
Hace 2 meses presenta
polaquiuria, nicturia, disuria, dolor lumbar opresivo de moderada intensidad,
acompañado de urgencia imperiosa por miccionar pues no podía retener la
micción. Acude a posta de su localidad, donde le indican examen de orina
diagnosticándole una infección de vías urinarias, recibiendo Ciprofloxacino 500
mg una tab vo cada 12 hrs y Naproxeno 550 mg, una tableta cada 12 Hrs;
mejorando la sintomatología parcialmente.
Hace 1 mes el paciente
refiere incontinencia urinaria, goteo postmiccional, además pujo para poder
iniciar la micción y el volumen urinario estaba disminuyendo con el trascurrir
de los días; por lo que acude a posta de su localidad, donde le prescriben
Flavoxato tab cada 12 hrs y Furosemida
40 mg/ día, con mejoría parcial.
Hace 15 días el paciente refiere
dolor lumbar intenso tipo opresivo, la disuria, polaquiuria, nicturia y goteo
postmiccional persistían, por lo que acude a Emergencia de Centro de Salud;
donde le prescriben Ketoprofeno 100 mg y Orfenatrina por vía oral; la mejoría
no fue óptima.
Hace 4 días el paciente
refiere dolor lumbar y abdominal en región pélvica tipo opresiva, disuria,
nicturia y tenesmo vesical, además de alza térmica por lo que se automedica con
metamizol vía oral, mejorando alza térmica.
Hace aproximadamente 16
horas el paciente refiere incapacidad para poder miccionar, con dolor pélvico
intenso, por lo que acude al servicio de emergencia del Hospital Las Mercedes.
Funciones
Biológicas:
-Apetito: Hiporexia
-Orina: ya descrita, las
últimas 16 horas
-Sed: Incrementado
-Sueño: alterado por dolor
abdominal
-Deposiciones: Realiza
deposiciones una vez cada 2 días de caracteres normales.
ANTECEDENTES
PERSONALES
a. NO PATOLÓGICOS
o
Desarrollo físico: normal
o
Desarrollo psíquico: normal
o
Aspectos socioeconómicos: Vive en casa de
material noble con todos los servicios, vive con esposa,1 hijo menor. La casa
es de un piso con tres habitaciones. Cría 1 perro.
o
Residencias anteriores:
Vivió
siempre en Chiclayo. Niega viajes en el último año.
o
Hábitos y costumbres:
-Alimentación variada pero muy
rica en carbohidratos y lípidos.
-Tabaquismo: niega - Alcoholismo: bebedor
social - Niega consumo de drogas ilícitas.
b. PATOLÓGICOS
o
Enfermedades previas:
o
Hipertensión Arterial hace 4 años, toma Enalapril
10 mg 1 tab vo cada 24 horas, tratamiento irregular.
-Niega: Diabetes Mellitus 2,
Tuberculosis, Hepatitis, Convulsiones; Contacto con TB: Niega.
o
Accidentes y secuelas: Niega
o
Intervenciones quirúrgicas: Niega
o
Medicaciones habituales o transfusiones: Ya
referidos, niega transfusiones.
o
Alergias: Alergias a medicamentos: Niega
c. FAMILIARES
No
tiene enfermedades crónicas en familiares
REVISIÓN
ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
a. Generales: No variación en el peso.
b. Cabeza: no traumatismos craneales, no cefalea.
c.
Oídos: no hipoacusia, no tinnitus, no
otalgia, no vértigo subjetivo.
d.
Nariz: no epistaxis, no rinorrea, no tupidez
nasal.
e.
Boca: no lesiones orales, no gingivorragia.
f.
Faringe y laringe: no odinofagia, no
disfagia, no disfonía
g.
Cuello: no dolor cervical
h.
Abdomen: Dolor pélvico intenso
i.
Locomotor: no dolor en articulaciones, ni
deformaciones.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
PA:
155/95 mmHg, FC: 92/min, FR: 26/min, T°: 38,1°C axilar, SaO2: 98%,
FiO2: 0.21, Peso: 76 kg.
Talla: 162cm IMC:
APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente
en regular estado general, levente deshidratado, en posición de cubito dorsal preferencial,
aparenta mayor edad y colaborador al examen.
PIEL Y ANEXOS:
Normocrómica.
Llenado capilar menor de 2 seg en dedos de la mano. No lesiones.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: No
edemas
SISTEMA LINFÁTICO: No adenomegalias
REGIONAL
CRÁNEO:
Normocéfalo,
adecuada implantación de cabello.
CARA:
Ojos:
Escleras anictéricas. Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas,
conjuntivas palpebrales sin palidez.
Oídos:
Conducto auditivo externo permeable. Tímpano coloración normal.
Nariz:
Fosas nasales permeables.
Boca:
Mucosas seca +/+++, dentadura en regular estado de conservación, presencia de
caries dental.
CUELLO:
Tráquea
central, tiroides no palpable, Ingurgitación yugular-, Reflujo Hepatoyugular-.
APARATO RESPIRATORIO
Inspección:
No se evidencian lesiones. No deformidades torácicas. No asimetría, presencia
de taquipnea y uso de musculatura accesoria.
Palpación:
Amplexación conservada. No enfisema subcutáneo.
Percusión:
Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
Auscultación:
Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
CARDIOVASCULAR
Inspección:
choque de punta no evidenciable.
Palpación:
choque de punta sobre 5to espacio intercostal izquierdo y línea medioclavicular
izquierda.
Percusión:
área de matidez cardiaca conservada.
Auscultación:
ruidos cardiacos rítmicos. No se auscultan soplos. Se palpan pulsos femorales,
poplíteos y pedios de adecuada intensidad.
ABDOMEN
Inspección:
abdomen simétrico, distendido. No circulación colateral.
Percusión:
matidez hepática 10 cm. Espacio de Traube libre. No se palpa esplenomegalia, se
percute matidez en masa de hipogastrio.
Palpación:
Se palpa masa en región hipogastrio con dolor a la palpación superficial y
profunda, dicha masa se extiende hasta la cicatriz umbilical. Murphy(-) con
matidez a la percusión . No signos peritoneales.
Auscultación:
ruidos hidroaéreos presentes. No se auscultan soplos.
GENITO-URINARIO:
Puntos
renoureterales y puño percusión lumbares ausentes.
RECTO:
Esfínter rectal normotómico, no se palpan masas rectales. Se palpa próstata de
consistencia semiblanda de aprox. 4x 5 cm sin nodulaciones, sin dolor a la
palpación.
NEUROLÓGICO:
Orientada en tiempo, espacio y persona. No focalización. Pares craneales: sin alteraciones.
No alteraciones en la sensibilidad. No signos meníngeos.
APARATO LOCOMOTOR: No deformación
en extremidades. No dolor la palpación en articulaciones.
DIAGNÓSTICOS
SINDRÓMICOS
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Síndrome obstructivo urinario post
vesical
·
Polaquiuria
·
Nicturia
·
Urgencia
miccional
·
Pujo
para iniciar micción
·
↓
volumen urinario
·
Goteo postmiccional
·
Incapacidad
para miccionar hace 16 h
·
Dolor pélvico
·
↓
calibre chorro urinario
·
Se palpa próstata de la consistencia
semiblanda de 4x5 cm
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La causa más probable para
el síndrome obstructivo es una hiperplasia benigna de próstata, sobre todo
considerando el gran aumento de tamaño que esta presenta, ya que esta alteración
histopatológica caracterizada por la hiperplasia de las células glandulares y
estromales en la zona transicional, provocará una obstrucción del tracto
urinario inferior generada por la obstrucción a nivel de la uretra
prostática, la hipertrofia compensadora y claudicación del musculo detrusor, retención
crónica de orina y al contener esta metabolitos tóxicos como la urea que generan irritación a nivel vesical manifestada
en tenesmo, polaquiuria y nicturia.
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Síndrome miccional
•
Incontinencia
urinaria
•
Disuria
•
Polaquiuria
•
Nicturia
•
Urgencia
miccional
•
Pujo
para iniciar micción
•
Goteo postmiccional
•
Tenesmo
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Caracterizado
por: polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia
miccional, molestias hipogástricas (probable globo vesical).
La etiología que explica este síndrome en mi paciente
es una infección de tracto urinario alto secundario a síndrome obstructivo explicado
por la hiperplasia benigna de próstata, lo cual genera una acumulación crónica de
orina y condiciona un medio óptimo para la colonización y proliferación de
microorganismos patógenos.
Debido al primer síndrome
mencionado se generará la retención de orina porque existe un vaciamiento
incompleto de la vejiga. Esto se manifiesta como una micción intermitente y entrecortada;
asi mismo el tenesmo es la sensación de repleción y urgente necesidad de
evacuación vesical que persiste una vez terminada la micción, esta es referida
a la uretra posterior y tienen su mayor intensidad al iniciar y al terminar
la micción.
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Síndrome urinario infeccioso
·
Fiebre
·
Taquipnea
|
La reacción febril se
inicia por los efectos de agentes inductores externos que estimulan la
producción de pirógenos endógenos, mediadores solubles o citoquinas, por células
de la línea monocito-macrofágica y linfocitos. Esta aparece cuando hay un
ajuste en la elevación transitoria del punto prefijado del centro
termosensible. Y ante un aumento del metabolismo basal se requiere un aumento
de la ventilación. Esta elevación de la temperatura basal se debe a la
proliferación e infección que se inició en el tracto urinario por acción de gérmenes
uropatógenos.
La
retención de orina que se ha ido incrementando con el tiempo sumado a un
reflujo vesicoureteral permite la colonización, proliferación con la
consecuente infección por uropatógenos, el principal en sospecha sería E.
Coli que gracias a sus pilis gal-gal son los potentes inductores de
inflamación pudiendo llegar a causar en este paciente una peilonefritis, que
primero causan daño al epitelio de la vejiga y por ondas antiperistálticas pueden
estos ascender, además que las infecciones agudas de la vejiga alteran el
mecanismo de vaciamiento y el cierre del meato ureteral produciendo reflujos
transitorios, pero suficientes para infectar el uréter y el riñón.
En
el riñón se producen canales de flujos retrógrados, capaces de transportar la
infección de la pelvis y el parénquima, el reflujo se produce por pequeñas
lesiones del fórnix de los cálices.
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Síndrome doloroso abdominal
•
Sueño
alterado por dolor abdominal
•
Dolor a la palpación superficial y
profunda en hipogastrio
|
La palpación a nivel de hipogastrio permite
precisar la forma ovoidea de un globo vesical. Este puede ser biloculado, en
los casos de grandes divertículos vesicales. La percusión permite delimitar
matidez de límite superior convexo, no desplazable, propio del globo vesical.
La retención urinaria aguda produce
dolor angustiante referido a la región suprapúbica. En cambio, el
retencionista crónico puede llegar a tener grandes volúmenes de orina en su
vejiga, sin molestia dolorosa alguna.
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Síndrome tumoral en hipogastrio
•
Abdomen distendido
•
Matidez en masa de hipogastrio
•
Dolor a la palpación superficial y
profunda en hipogastrio
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Este órgano en
nuestro paciente se encuentra muy distendida debido a la acumulación de orina
y conforme aumenta el volumen de orina esta incrementa aún más su tamaño y se
traduce en la presencia de una matidez y por localización en el hipogastrio;
y debido a la gran distensión que presenta la vejiga esta puede llegar a
presentar dolor a palpación superficial.
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Síndrome de dificultad respiratoria
·
Uso
musculatura accesoria
·
Taquipnea
|
Que podría explicarse por el dolor que presenta
el paciente a nivel de hipogastrio y generaría una dificultad para expandir
de manera normal el tórax ya que se estaría presentando un aumento del
volumen abdominal y ejerce la elevación forzosa del diafragma.
Otra causa sería que debido a la disminución
progresiva de la excreción de orina que termina en una incapacidad para
miccionar, genera retención de la orina aumenta la concentración sérica de
los productos de desecho causando una acidosis metabólica; y por un aumento
de la concentración de hidrogeniones se estimula quimiorreceptores para
responder con una hiperventilación. Esto se manifiesta con un aumento de la
eliminación de CO2 y se puede llegar a una alcalosis respiratoria y así
tenemos al paciente con un aumento de la frecuencia respiratoria;
evidenciando en el paciente un uso de la musculatura accesoria y taquipnea.
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Síndrome doloroso lumbar
·
Dolor lumbar opresivo
|
La misma retención
urinaria generará una hidronefrosis y la dilatación de la pelvis renal; se
interpreta como distensión de las vías urinarias y por lo mismo genera dolor
que se interpreta como dolor lumbar tipo opresivo.
El paciente reconoce
perfectamente la percusión sobre la fosa lumbar sana como golpe que no causa
dolor. En cambio, en los procesos inflamatorios del riñón (pielonefritis) o
de la celda perirrenal (flegmón) el dolor es inmediato y, como norma,
intenso. Lo mismo ocurre en los casos de distensión brusca de las cavidades:
cólico renal, hidronefrosis, en mi paciente se debe reevaluar la PPL.
|
Hipertensión arterial mal controlada
·
PA:
155/95
·
Choque de punta en
5° espacio intercostal y fuera de línea media clavicular izquierda
|
Dentro
de las complicaciones de la hipertensión arterial, en mi paciente repercute a
nivel renal; que también sería un punto a favor si planteamos una
insuficiencia renal en este caso sería pre renal.
El paciente presenta como antecedente
diagnóstico de hipertensión arterial no controlada, con lo cual una presión
arterial aumentada activará mecanismos compensadores como el sistema nervioso
simpático, el cual produce liberación de noradrenalina generando
vasoconstricción periférica y activación del sistema renina angiotensina
aldosterona, la cual aumenta la reabsorción de sodio y agua, aumentando la
presión hidrostática; y todo esto en conjunto sumado al aumento de la
presión ventricular, principalmente la del ventrículo izquierdo
generará hipertrofia de los miocardiocitos, es decir el paciente presentara una cardiomegalia,
manifestándose en el examen físico como un aumento del área de matidez cardíaca
y choque de punta por fuera de la línea medio clavicular.
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HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICA
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•
D/C hiperplasia benigna de próstata grado IV
•
ITU alta
•
Hidronefrosis
•
Globo vesical por retención urinaria
•
D/C cardiopatía hipertensiva
•
Hipertensión arterial grado I mal
controlada
•
D/C trastorno ácido-base: acidosis
metabólica secundario a Insuficiencia Renal Posrenal
•
Leve estado de hidratación
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS QUE
SOLICITARÍA
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Exámenes de laboratorio
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Hemograma
completo
Glucosa
Urea y
creatinina: para evaluar la función renal por posible nefrotoxicidad por fármacos;
además de posibles complicaciones por pielonefritis
Electrolitos
séricos
Examen
de orina completo y urocultivo: determinar germen. En el examen de orina: si
se evidencia cilindros leucocitarios; ya también permite afirmar una
infección de vías urinarias altas.
Gases
arteriales: verificar o descartar acidosis metabólica
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Exámenes
de Imagen
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Ecografía
renal y de vías urinarias: para descartar hidronefrosis. Pues esta se
considera gold estándar para esta patología.
Los
resultados que espero encontrar son: aumento del diámetro de la pelvis renal
y uréteres.
Cistoscopia
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Electrocardiograma
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El
paciente refiere haber sido diagnosticado de hipertensión arterial que se categoriza
como HTA de grado I.
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OBSERVACIONES A LA HISTORIA:
DISCUSIÓN CRÍTICA
·
¿Cuánto tiempo duraba
el dolor, calmaba en alguna posición o al momento de ejercer presión?
·
Se debió valorar el
volumen urinario que presenta el paciente.
·
Se debió también
detallar el aspecto macroscópico de la orina; incluyendo el aspecto durante uso
de sonda.
·
No se valoró el dolor
lumbar ni pélvico.
·
Faltó preguntar si el
goteo postmiccional ocurre cada vez que micciona, o si fue todos los días.
·
No se detalla si el
paciente tuvo alza térmica cuando fue diagnosticada de infección de vías
urinarias.
·
No se menciona cual era
el número basal de micciones.
·
¿quién le prescribió
Flavoxato y furosemida
·
Por el uso de
furosemida: faltó acaso preguntar si presentó edemas o hinchazón de miembros
inferiores
·
Cuál fue el criterio
para dar uso de furosemida
·
La disuria que manifestó;
no se indagó más si el paciente lo manifestaba al inicio, durante o al
finalizar la micción.
·
No se menciona cuánto
fue la duración del tratamiento con flavoxato, furosemida
·
En antecedentes
personales: se debió preguntar desde cuándo es bebedor, con qué frecuencia y
que tipo de bebida alcohólica consume.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Farreras-Rozman. Medicina
Interna, 18° Edición. Barcelona-España: Elsevier; 2016.
2.
Revista
nefrología. 2016. Enfermedad renal crónica. [online]. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-enfermedad-renal-cronica-26
[fecha de acceso: 14 Octubre de 2016].
