ECTOSCOPIA:
Estado de gravedad aparente: no grave
Edad aparente: 95 años
Signo(s) destacado(s):
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Nombre: PBMA
Edad: 90 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Ocupación: Ama de casa
Grado de Instrucción: Primaria incompleta
Lugar de nacimiento: Ferreñafe
Procedencia: Ferreñafe
Fecha de ingreso: 28 de Septiembre del 2018
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 mes
Forma de inicio: 6 días
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas principales: disnea, tos no productiva
Descripción cronológica:.Familiar refiere que hace 15 días paciente presenta caída y sufre
fractura de rodilla derecha, motivo por el cual acude al Hospital Referencial
de Ferreñafe, desde donde es posteriormente referida al Hospital Belén de
Lambayeque; allí permanece hospitalizada por 1 semana y se le enyesa el miembro
afectado. Se le da de alta el día domingo (23/09/18).
Familiar refiere que ese mismo día paciente refiere dificultad
respiratoria.
Hace 6 días paciente no presenta mejoría clínica y además se le asocia
tos seca, motivo por el cual nuevamente acude al Hospital Referencial de
Ferreñafe, donde permanece internada por 5 días, con soporte oxigenatorio y
recibiendo medicamentos EV (no recuerda nombre ni dosis de dichos
medicamentos).
Hace 1 día paciente es referida a este nosocomio presentando los
siguientes signos vitales: PA: 100/60, FR: 20 x’, FC: 78 x’, SatO2: 93%, FiO2:
0,28%.
Permanece un día en emergencia y posteriormente se decide su
hospitalización.
Funciones Biológicas:
Apetito: Normal Sed: Normal
Orina: 3
veces al día, coloración normal, Vol. regular
Deposiciones: 1 vez al día, características normales (Sólo el primer día, hubo
diarrea)
Variación Ponderal: Ha perdido cerca de 2 kg en 1 mes. Actualmente 60 kg.
Estado basal: Paciente que realizaba sus actividades normales, un estado nutricional
saludable.
ANTECEDENTES PERSONALES
A. No Patológicos:
Nacimiento: Normal
Desarrollo Físico: sufrió una caída en la infancia con herida contuso-cortante sangrante en
región de cráneo; sin mayores consecuencias
Desarrollo Psíquico: normal
Aspectos Socioeconómicos:
Nivel socioeconómico medio. Vive en casa de material noble, cuenta con
agua, luz y desagüe. Crían un gato hace aproximadamente 6 meses. Además su
madre cría animales de corral.
Residencias y Viajes anteriores: Sólo viajes: Chiclayo-Ferreñafe-Tumán
Hábitos y costumbres:
Alimentación: Variada. Menestras, Carbohidratos, Carnes y legumbres.
Tabaquismo: niega
Alcohol: Sólo en reuniones sociales (lo cual refiere es casi 1 o 2 veces
al mes)
Inmunizaciones: completas
B. Patológicos
Enfermedades previas:
No TBC, No Diabetes, Hipertensión, No asma.
Niega haber tenido contacto con persona con TBC.
Accidentes y secuelas: niega
Intervenciones quirúrgicas: niega
Alergias: Niega
Medicación habitual ó transfusiones: Niega
C. Familiares
Madre y Padre aparentemente sanos
REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS
ESTADO GENERAL: No grave
CABEZA: No cefalea, no dolor, no adormecimiento.
OJOS: No ictericia, no
disminución de visión, no dolor ocular.
BOCA: No dolor, no
lesiones orales
OIDOS: No hipoacusia, no
tinnitus, no otalgia, no vértigo.
NARIZ: No rinorrea, no
epistaxis.
CUELLO: No dolor cervical.
APARATO RESPIRATORIO: Disnea, no dolor.
APARATO CARDIOVASCULAR: No dolor, no fatiga.
APARATO GASTROINTESTINAL: No dolor, no ardor.
APARATO GENITO URINARIO: No síntomas urinarios.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: No limitación funcional en el miembro afectado.
EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales:
P.A: 130/80 mm Hg FC: 65 lpm FR: 18
rpm
Apreciación General:
Paciente en aparente buen estado general (ABEG), sobrehidratada.
Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito dorsal pasivo, ventila de
forma espontánea, colaboradora al examen.
Piel y anexos: Normocrómica, normotérmica, mucosas orales húmedas. Llenado capilar
menor de 2 segundos.
Tejido celular subcutáneo: conservada para su edad.
Sistema linfático: No adenopatías.
Regional
Ojos: escleras
anictéricas, conjuntivas pálidas (+/+++). Motilidad ocular conservada
Nariz: Permeable bilateralmente, No aleteo nasal. Sin dolor a la palpación ni edema de los senos paranasales.
Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal, tamaño promedio, sin
lesiones ni nodulaciones. Ausencia de secreciones.
Boca: Labios y comisuras
labiales simétricas, sin lesiones ni desviaciones. Mucosa bucal rosada, sin
inflamaciones. Dentadura en mal estado.
CUELLO:
Forma cilíndrica y simétrica, Ausencia de cicatrices o lesiones locales,
no dolor, Tráquea en línea media. Capacidad de realizar movimientos activos del
cuello, ausencia de dolor. Tiroides no palpable.
Aparato Respiratorio:
Inspección: no lesiones, no deformidades, no asimetría
Auscultación: no crépitos, no sibilantes. Murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares.
Palpación: amplexación conservada, vibraciones vocales disminuidas en ⅓ inferior
de hemitórax izquierdo y abolidas en el lado derecho.
Cardiovascular
Palpación: Latido de punta palpable en quinto espacio intercostal izquierdo, a la
altura de la línea medioclavicular izquierda. se palpan pulsos periféricos de
buen tono e intensidad.
Percusión: Matidez a nivel de 4º y 5º Espacio Intercostal, borde izquierdo de
esternón.
Auscultación: se auscultan ruidos cardiacos normales, rítmicos, no taquicárdicos. No
soplos.
Abdomen
Inspección: no circulación colateral, no telangiectasias, no lesiones.
Percusión: matidez hepática 11 cm. Traube libre.
Palpación: blando y depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda.
Auscultación: RHA presentes. No se auscultan soplos.
Genitourinario:
Puntorenoureteral (PRU) y puño percusión lumbar (PPL) ausentes. Masas
renales ausentes.
Aparato locomotor:
Fuerza muscular conservada. No dolor articular. Fractura de rodilla
derecha lo que limita el movimiento del miembro inferior derecho.
Neurológico:
Despierto, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. No
focalización. Pares craneales sin alteraciones.
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
ESCALAS:
- Barthel:
95/100 (antes de la fractura), después de la fractura: 25/100 à dependiente grave
- Katz:
A (previo a la fractura)
- Yesavage:
1 punto (Normal). ¿Prefiere quedarse en casa a salir?
- Guijón:14
(Existe riesgo social)
- Pfeiffer:
3 errores (deterioro cognitivo leve)
PLAN DIAGNÓSTICO
- Hemograma
completo
- Glucosa,
urea, creatinina
- AGA
- Estudio
de electrolitos
- Dosaje
de Hormonas tiroideas
- PCR,
VSG
- Rx
de Tórax
- Rx
anteroposterior y lateral de la rodilla derecha
PROBLEMAS DE SALUD Y DIAGNÓSTICOS
- Insuficiencia
Respiratoria d/c Derrame pleural
- Fractura
de rodilla derecha
- Estreñimiento
- Anemia
- Hiponatremia
- Hipotiroidismo
subclínico
- HTA
PLAN TERAPÉUTICO
- Dieta
blanda
- NaCl
0.9 %
- Oxígeno
por cánula binasal para mantener SaO >92%
- Ceftazidima
2gr EV c/ 8h
- Levofloxacino
750 mg VO c/24h
- Omeprazol
40 mg IV c/24h
- Bromuro
de ipratropio 2 puff c/8h
- Heparina
sódica 5000 UI Sc c/12h
- Paracetamol
1gr VO c/12h
- Furosemida
40mg VO c/24h
- Lactulosa
20cc c/12h
- Tramadol
50mg Sc condicional a dolor
- Limpieza
de cavidad oral
- Movilización
c/2 horas
- Terapia
física y respiratoria
Autores:
-Alberto Brenda
-Agip Consuelo
-Sandoval Javier
-Soriano Villalobos