Unidad : Hematología
a.
Estado de gravedad
aparente: No grave
b.
Edad aparente: 60
años
c.
Signo(s) destacado(s): edema
de miembro inferior derecho +++/+++
ANAMNESIS
FILIACIÓN
a.
Nombre: J.G.Z.
b.
Edad: 60 años
c.
Sexo: Masculino
d.
Raza: Mestizo
e.
Estado civil: Conviviente
f.
Ocupación: Profesor Educación física - Administrativo
g.
Grado de instrucción: Superior
h.
Lugar de nacimiento: Sullana
i.
Procedencia: Piura - Sullana
j.
Fecha de ingreso:
18 de Junio de 2018
k.
Tipo de anamnesis:
Directa
ENFERMEDAD ACTUAL
-
Tiempo de Enfermedad: 2 años
-
Forma de inicio:
Insidioso
-
Curso de la enfermedad: Progresivo
-
Signos y síntomas principales: tumoración
inflamatoria en región inguinal derecha, edema de miembro inferior
derecho +++/+++, sensación de pesadez en
miembro inferior derecho.
4 meses previos al ingreso paciente menciona que en
Sullana enfermera particular le realizó curaciones de una herida quirúrgica que
presentaba en región inguinal derecha, además se agrega edema y enrojecimiento
de la zona quirúrgica asociada a hinchazón y dolor de MMII derecho, por lo cual
solicitó en varias oportunidades ser hospitalizado en este hospital y además se
encontraba en espera de los resultados de la biopsia.
1 día antes del ingreso se reciben los resultados de la
biopsia y es hospitalizado en este nosocomio, donde se le realizó ecografía del
MMII derecho y fue diagnosticado de Trombosis venosa profunda.
- Apetito: Conservado - Sed: normal
- Orina: coloración sin cambios, volumen en
relación a consumo de agua, frecuencia 4-5 veces/día
- Deposiciones: Una vez por día de caracteres normales
- Variación ponderal: conservada
en 80kg - Estado Basal: independiente
- Sueño: Insomnio - Estado de ánimo: Deprimido
A.
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos y costumbres:
Tabaquismo (-) Alcohol (-) Drogas (-)
Inmunizaciones: Recibió vacunas previo a quimioterapia contra Hepatitis, meningococo,
influenza y neumococo hace 1 año.
Enfermedades previas:
Hace 2 años: Diagnóstico de ACV; sin secuelas, HTA y Linfoma No Hodgkin. DM(-),
TBC(-), EPOC(-), Hepatitis(-)
Cirugías previas: Biopsia/exéresis de tumoración
inguinal derecha. Alergias medicamentos: Tramadol
Transfusiones: Niega
Medicación habitual o transfusiones: Losartán 50 mg 1
vez al día.
B. FAMILIARES
Madre: Falleció por cáncer de tiroides
Padre: Diagnóstico de cirrosis hepática.
Hermanos e hijos: aparentemente sanos
REVISIÓN
ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS
Generales: No disminución ponderal.
Cabeza: No traumatismos craneales, cefalea leve intensidad a nivel
occipital.
Ojos: No ictericia, miopía, no dolor ocular, no lesiones.
Oídos: Hipoacusia de oído derecho asociado a tinnitus, no otalgia, no
vértigo.
Nariz: No epistaxis, no rinorrea.
Boca: Refiere pérdida de dientes en los últimos meses. No lesiones orales,
no gingivorragia, no halitosis.
Faringe y Laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía.
Cuello: Refiere presencia de masas en región supraclavicular derecha, no
lesiones.
Aparato
respiratorio: No disnea. Niega: tos, expectoración
mucopurulenta, hemoptisis, epistaxis.
Aparato
cardiovascular: Niega: palpitaciones.
Aparato
gastrointestinal: Niega ictericia, no dolor abdominal.
Aparato
genitourinario: niega ITU, niega coluria u orina
espumosa. Neuropsiquiátrico: Niega alteraciones
neurológicas.
Locomotor: Dolor en hombro derecho asociado a constante ejercicio.
Piel y anexos: Sensación de picazón generalizada a lo largo del día.
Signos Vitales:
PA: 110/80 mm Hg FC: 78
lpm FR: 26 rpm Sat O2: 94% (FiO2=21%)
Peso: 80 kg Talla: 1,73 m IMC: 26,73 kg/m2 Tº: 36,5 ° (axilar)
Apreciación
General:
Paciente despierto, en decúbito preferencial. ABEG, ABEH
y ABEN. Ventilando espontáneamente. Facies no característica. Orientado en
tiempo, espacio y persona. Presenta vía endovenosa en dorso de mano izquierda. Colaborador
al examen.
Piel normotérmica, turgente, elástica, no cianosis, no
ictérica Mucosa oral hidratada y pálida +/+++.
Conjuntivas no pálidas, escleras anictéricas. Llenado capilar < 2 segundos.
Dentadura incompleta en regular estado de conservación.
Cabello con buena implantación, cano, lisótrico. Cejas
canas, medianamente pobladas En región inguinal derecha, presencia de dos
heridas ulceradas lineales transversales y paralelas de 6 cm y 12 cm, con
margen de empastamiento de aprox. 5 cm (edematoso, eritematoso, caliente y duro)
y presencia de secreción serosa escasa.
Tejido celular subcutáneo: Edema de miembro
inferior derecho de consistencia dura, sin fóvea, asociado a piel lisa, tensa y
caliente (predominio en muslo).
S istema linfático:
Presencia de una adenopatía en región supraclavicular
derecha, no móvil, de 3x2 cm, de bordes regulares, no dolorosa a la palpación, sin
aumento de la temperatura.
Presencia de tumoración palpable de aprox. 7x4 cm en
tercio medio de cara interna de muslo derecho, lisa, fija, no dolorosa, de
bordes regulares, consistencia dura, edematosa, caliente, enrojecida.
Presencia de tumoración en cara interna del tercio superior
de pierna derecha, no móvil, de 2x2 cm, de bordes regulares, no dolorosa a la palpación,
sin aumento de temperatura ni eritema.
Cráneo: normocéfalo y en línea media.
Ojos: Escleras anictéricas, conjuntivas no pálidas. Motilidad ocular
conservada. Pupilas centrales, isocóricas y fotorreactivas. Presencia de
pterigión en ángulo interno de ojo derecho.
Nariz: Permeable bilateralmente, no aleteo nasal, no dolor a la palpación
ni edema de los senos paranasales.
Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal, tamaño promedio,
sin lesiones ni nodulaciones. Ausencia de secreciones.
Boca: Labios y comisuras labiales simétricas, sin lesiones ni
desviaciones. Mucosa y lengua pálidas (+/+++) e hidratadas. Dentadura incompleta.
Muguet lingual.
Cuello: Forma cilíndrica y simétrica, ausencia de cicatrices, tumoración
supraclavicular ya descrita previamente. Tráquea en línea media. Capacidad de
realizar movimientos activos del cuello, ausencia de dolor. Tiroides no
palpable. No ingurgitación yugular.
Aparato Respiratorio
Durante la exploración física al paciente mediante
la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax anterior y
posterior; no se encontraron signos positivos de alguna patología respiratoria.
Durante la exploración física al paciente mediante
la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax anterior y
posterior, pulsos radials, sonidos cardíacos, etc; no se encontraron signos
positivos de alguna patología cardiovascular.
Inspección: Abdomen simétrico. No circulación colateral.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, no presencia de soplos.
Palpación: Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial y profunda.
No se palpa visceromegalias.
Percusión: Matidez hepática 12 cm, matidez no desplazable.
Genitourinario
Punto renoureteral y puño percusión lumbar ausentes.
Masas renales ausentes.
Fuerza muscular conservada, movimientos activos que vence
o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga. Trofismo conservado.
Miembros inferiores asimétricos: edema en MMII derecho de
consistencia dura, sin fóvea, asociado a piel lisa, tensa y caliente en zona de
muslo derecho.
GLASGOW 15 puntos, orientado en
tiempo espacio y persona, funciones cognitivas superiores conservadas, no disartria,
lenguaje fluido coherente, sin dificultad para evocar recuerdo, estado anímico
deprimido con preocupación por su estado de salud. No alteraciones en la sensibilidad,
no signos meníngeos.
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Hb: 13 g/dl Leucocitos: 3,000 Neutrófilos: 70% Plaquetas: 180 000
1.
Paciente varón de 60 años de
edad
2.
Palidez de mucosa oral (+/+++)
3.
Sensación de picazón generalizada
4.
Edema sin fovea en miembro inferior derecho +++/+++
5.
Adenopatía en región supraclavicular derecho
6.
Antecedente de ACV sin secuelas
7.
Hipertensión arterial controlada
8.
Antecedente de Linfoma 2016 con tratamiento de
quimioterapia
9.
Adenopatía en región media de tercio superior de
pierna derecha
10. 2 úlceras
en región inguinal derecha con
empastamiento alrededor.
11. Leucocitos: 3,000
12. Mal estado
anímico del paciente
13. Disminución de la
audición unilateral asociado a tinnitus
PROBLEMAS DE SALUD
1.
Síndrome consuntivo
2.
Síndrome tumoral
3.
Sindrome edematoso
4.
Úlceras crónicas inguinales derechas
5.
Leucopenia
6.
Trombosis venosa
profunda
7.
Hipertensión arterial controlada
8.
Sindrome depresivo crónico
9.
Hipoacusia unilateral
HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICA
1.
Recaída Linfoma no
hodgkin
2.
Linfedema secundario a compresión tumoral (linfoma
no hodgkin)
3.
Trombosis venosa profunda de miembro inferior
derecho secundaria a LNH
o
Descartar linfedema de miembro inferior derecho
o
Descartar cellulitis
4.
Úlcera crónica inguinal derecha
5.
Leucopenia post quimioterapia
6.
Descartar ansiedad y depresión
7.
Descartar hipoacusia sensorial vs conductiva
PLAN
DIAGNÓSTICO
Laboratorio
Hemograma
completo
Glucosa
Urea
Creatinina
Proteínas en sangre
Perfil hepático
Análisis de gases arteriales
Examen de orina completo
Prueba rápida para VIH y sífilis
Imágenes
TAC de tórax, abdomen y pelvis
Tomografía por emisión de positrones (PET)
Doppler venoso
compresivo de miembro inferior derecho
Biopsia de médula
ósea
PLAN TERAPÉUTICO
1.
Reposo
en cama
2.
Control de funciones vitales
diarios
3.
Dieta
hiposódica, Kilocalorías: 30 kcal/kg/día = 2400 kilocalorías, Proteínas:
0.8 gramos/kilo de peso/día = 64 gramos
4. Vía endovenosa: Cloruro de sodio 0.9%
5. Quimioterapia sistémica R-CHOP
(Ciclofosfamida + Vincristina + Doxorrubicina + Prednisona + Rituximab).
6. Interconsulta a psiquiatría: Descartar Sindrome
Depresivo
7. Interconsulta a cirugía
cardiovascular: establecer tratamiento
de Trombosis Venosa Profunda