HISTORIA CLÍNICA: GERIATRÍA. DEMENCIA vs TRAST DEPRESIVO MAYOR

ECTOSCOPIA

a. Estado de gravedad aparente: regular

b. Edad aparente: compatible con edad actual

c. Signo(s) destacado(s): trastorno de conciencia

ANAMNESIS

FILIACIÓN

a. Nombre: FFET

b. Edad: 64 años de edad

c. Sexo: femenino

d. Raza: mestizo

e. Estado civil: casada

f. Responsable del paciente: esposo

g. Ocupación: técnica de enfermería cesante, comercio de ropa a la actualidad

h. Grado de instrucción: superior

i. Religión: Católica

j. Lugar de Nacimiento: Chiclayo

k. Procedencia: Chiclayo-Cerro Pradera

l. Fecha de ingreso: 4 de septiembre del 2018

m. Tipo de anamnesis: indirecta (esposo)

ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de Enfermedad:  9 meses

- Forma de inicio: insidioso

- Curso de la enfermedad: Progresivo

- Síntomas principales: mutismo, postración

DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:

Esposo manifiesta que hace 9 meses aproximadamente (enero 2018) la paciente inicia con episodios de llanto sin motivos aparentes hasta que 2 meses después refiere que el motivo era: añoranza de su madre fallecida (hace 4 años) y evoca conversaciones presentes con su hermana y padre (ambos fallecidos); asociado además a cuadros de amnesia: no recordaba nombres de hijos.

Acude a neurología donde se le realiza EEG sin resultados relevantes; refieren inicio de tratamiento (no recuerda nombres ni dosis); no presenta mejoría.

El cuadro sigue progresando hasta que se asocia a cambios de ánimo repentinos; mostrando molestias por la comida, actividades de hogar.

Hace 6 meses previos al ingreso; inicia con hiporexia, dificultad para mantener equilibrio, aumento de frecuencia de alucinaciones (conversaciones con madre), cambios súbitos de ánimo (no llega a la euforia, niega autolesiones, niega ideas delirantes, de grandeza o de persecución).

Hace 4 meses refieren que paciente relató 3 episodios de caídas en 1 mes ella estando sola: tendiendo ropa, comprando en la calle y en casa cuando intentaba pararse de la silla e iniciar los pasos. No refiere mareos ni traumatismos post caídas.

Hace 2 meses acude a servicio de Psiquiatría donde indican Haloperidol. Paciente disminuye deambulación hasta progresar a postración, incapacidad para alimentarse.

Hace 1 mes manifiesta que no evacúa completamente las heces, inicia dolor abdominal que refiere era soportable. Presentó incontinencia urinaria por lo cual comienza a usar pañal.

2 semanas previas al ingreso, a la paciente se le recomienda uso de enemas para facilitar evacuación; lo cual calma síntomas. Todo esto conlleva a que sea Hospitalizada previa consulta con geriatría.

Funciones Biológicas:

- Apetito: disminuido             

- Sed: conservada

- Orina: usa pañal desde hace 2 meses

- Deposiciones: ausencia de defecación 1 semana antes del ingreso hospitalario

- Sueño: alterado; incapacidad para conciliar el sueño

ANTECEDENTES PERSONALES

A. NO PATOLÓGICOS

Desarrollo físico: Normal

Desarrollo psíquico: Normal

Aspectos socioeconómicos:

Vive con esposo en casa de material noble de 2 pisos con 2 habitaciones, además de sala, comedor, cocina y baño, recibe la visita de nuera ocasionalmente. Posee todos los servicios de saneamiento ambiental.

Residencias anteriores: Vivió siempre en Chiclayo.

Viajes anteriores: Con frecuencia mensual a Talara con estadía de 2-4 días.

Historia gineco-obstétrica:

G: 3 P: 3 0 0 3

No menstruación hace 20 años aproximadamente

Hábitos y costumbres:

Alimentación variada; sin restricción de sal ni azúcar. Solo realiza actividades hogareñas y de comercio.

Tabaquismo: Niega

Alcohol: Ingiere cerveza en reuniones sociales sin llegar a embriagarse

Esposo niega el consumo de cocaína, anfetaminas o cualquier droga. Refiere que paciente consume café 4 días a la semana.

Medicación habitual:

Tratamiento regular desde hace 5 meses aproximadamente

Ácido fólico 0.5mg /24 horas

Haloperidol 5 gotas/8 horas

Cirugías previas: niega cualquier tipo de cirugía

B. PATOLÓGICOS

Esposo niega que pareja haya sufrido de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial, Tuberculosis Pulmonar

Reacción adversa a medicamentos: Niega

Esposo refiere un posible cuadro depresivo no diagnosticado ni tratado: con el primer embarazo (24 años) paciente estuvo incómoda con el aumento de peso; y sólo tenía gusto por gaseosas y dejó de ingerir alimentos grasosos, y a partir de este momento inició dietas y control en comidas. Teniendo un exceso de consumo de té verde.

Factor de riesgo: Solo vive con esposo, mantiene pobre contacto familiar con hijos. Juventud: tuvo humor colérico, rigurosa, y muy estricta.

C. FAMILIARES

Padre: fallecido hace 8 años sin causa aparente

Madre: fallecida hace 4 años sin causa aparente

Hermana: fallecida hace 6 años por ca. estómago

D. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

a. Generales: disminución de peso de 10 kilos en 6 meses

b. Piel y faneras: No rash cutáneo

c. Cabeza: No traumatismos craneales, no cefalea.

d. Ojos: disminución de la visión para lectura, niega dolor ocular, ictericia y lesiones

e. Oídos: No hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo

f. Nariz:  No epistaxis, no rinorrea

g. Boca: no lesiones orales, no gingivorragia, halitosis, dentadura incompleta

h. Faringe y laringe: no odinofagia, no disfagia, no disfonía.

i. Aparato respiratorio: tos no productiva ocasional no asociada a fiebre

j. Cuello:  no dolor cervical

k. Locomotor: No artralgias, ni dolores musculares

l. Neuropsiquiátrico: no refiere episodios anteriores similares

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

PA: 130/ 80 mmHg     FC: 120 latidos/minuto    FR: 12 respiraciones/minuto           T:36,0 °C (axilar)  Peso: 50 kg             Talla: 1.60 m     IMC:  19.5 kg/m²               SatO₂: 98% (FiO₂ 0,21)

APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en AREG, hidratada, aparente regular estado de nutrición, en posición decúbito dorsal obligatorio, no aparenta su edad, facies simétrica. Ventila espontáneamente. No colaboradora al examen. Portadora de sonda nasogástrica por fosa derecha.

PIEL Y FANERAS: Piel normotérmica, turgente y elástica, llenado capilar menor de 2 segundos. Presenta dos úlceras por presión en zona de muslo derecho aprox de 5cm y otra en zona sacra de 6cm aproximadamente.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Disminuido de manera generalizada. No edemas.

SISTEMA LINFÁTICO: No adenomegalias

REGIONAL

Cráneo: Normocéfalo.     
Ojos: Escleras anictéricas. Pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable.
Nariz: Fosa nasal izquierda permeable, fosa derecha con sonda nasogástrica.
Boca: Mucosas húmedas, lengua húmeda, dentadura natural en mal estado de conservación, uso de prótesis dentales de ambas encías.
Cuello: Tráquea central, tiroides no palpable. No se evidenció señales de dolor o manifestación de dolor por parte del paciente a la palpación de musculatura paravertebral, ingurgitación yugular (-), reflujo hepatoyugular (-).

Cabello con buena implantación, cano, lisótrico. Cejas canas, medianamente pobladas.

APARATO RESPIRATORIO:

Inspección: No se observan lesiones. No deformidades torácicas. No asimetría
Palpación: Amplexación normal. No enfisema subcutáneo 
Percusión: Sonoridad conservada       
Auscultación: Abordaje anterior. Murmullo vesicular en ápices de ambos pulmones; no ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección: Choque de punta no evidenciable        
Palpación: Choque de punta en 5to espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior izquierda.  
Palpación: Área de matidez cardiaca conservada.
Auscultación: Ruidos cardiacos no taquicárdicos y arrítmicos. No soplos ni ruidos agregados.

ABDOMEN:

Inspección: Abdomen simétrico. No circulación colateral.  
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.         
Percusión: Matidez hepática 12 cm aproximadamente. No visceromegalias, no matidez desplazable. 
Palpación: Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda.

GENITO-URINARIO: No se pudo realizar la evaluación de puntos renoureterales ni puño percusión lumbar ante la negativa de familiar.

NEUROLÓGICO: Paciente alerta, no responde a órdenes simples, apertura ocular y movimientos oculares presentes.
Signo de Babinsky bilateral ausente. No se realizó la evaluación de pares craneales por la ausencia de respuesta de la paciente y ante la dificultad para ser evaluados dada la condición de la paciente. Reflejo osteotendinoso rotuliano izquierdo disminuido, hiperreflexia rotuliana derecha.

APARATO LOCOMOTOR: No deformidades evidenciables en extremidades. Hipotonía en miembros inferiores. Espasticidad de miembros superiores. Disposición en tijeras de miembros inferiores.

SINDROMES GERIÁTRICOS

1.    Demencia

2.    Malnutrición

3.    Caídas

4.    Inmovilidad

5.    Estreñimiento

6.    Incontinencia

7.    Trastorno del sueño

8.    Alteración visual

VALORACIÓN CON ESCALAS

Escala de Norton: 6 puntos. Índice de Alto Riesgo

Valoración Sociofamiliar: 10 puntos. Existe Riesgo Social

Índice de Actividades de la vida diaria: Dependiente en todas las actividades

Escala RASS: 0. Alerta y tranquila. Moderada-consciente.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

·         Hemograma completo y recuento leucocitario

·         Perfil lipídico

·         Perfil hepático

·         Proteínas totales y fraccionadas

·         Glucosa, urea y creatinina

·         Hormonas tiroideas

·         Vitaminas, Ácido fólico

·         Hierro sérico, ferritina

·         VDRL, VIH

RESULTADOS DE IMÁGENES

RM cerebral: Espacios que contienen LCR presentan cambios tróficos. Descartar trastornos metabólicos.

Descartar proceso inflamatorio / isquémico. Hiperseñal en corteza parietooccipital.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

·         Trastorno depresivo mayor vs Demencia cortico-subcortical

·         Trastorno psicótico leve

·         Desnutrición

·         Úlcera por presión grado II

·         Estreñimiento crónico

TRATAMIENTO

·         Control de funciones vitales

·         Dieta licuada por sonda nasogástrica

·         Simeticona: favorecer expulsión de gases; 30 gotas por Sonda nasogástrica

·         Escitalopram 20mg. ½ tableta diaria

·         Quetiapina 25mg ½ tableta diaria

·         Ranitidina 300mg ½ tableta c/12horas

·         Suplemento vitamínico: Ensure.

·         Continuar limpieza y curación de úlceras.

·         Interconsulta con Odontología, Nutrición

·         Interconsulta con Psiquiatría: evolución de caso