HISTORIA CLÍNICA: RESPIRATORIO

HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA

a.- Estado de gravedad aparente: No grave

b.- Signo(s) destacado(s): Palidez conjuntival, palidez mucosa oral

ANAMNESIS

FILIACIÓN

a.- Nombre: CMSC

b.- Edad: 32 años  

c.- Sexo: femenina

d.- Raza: mestiza

e.- Estado civil: madre soltera

f.- Ocupación: embala productos en fábrica de plásticos desde hace 2 años

g.- Grado de instrucción: Secundaria completa

h.- Lugar de nacimiento: Salas

i.- Procedencia: Chiclayo

k.- Fecha de Ingreso: Emergencia: 10 mayo de 2018

l.- Día de la entrevista: Lunes 14 de Mayo

m. Anamnesis: Directa

BASE DE DATOS

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 2 semanas

Forma de inicio: Insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo

Síntomas principales: Sensación de alza térmica, disnea, ortopnea, palpitaciones.

Descripción cronológica

Paciente mujer ingresa acompañado por sus padres al servicio de Emergencia de este nosocomio el día 10 de mayo aproximadamente a las 9:00 am por presentar disnea grave asociada a cianosis distal en miembros superiores

Hace 2 semanas presenta disnea progresiva que le impide realizar actividades cotidianas; asociado a ortopnea para lo cual hace uso de 4 almohadas para mejorar la respiración.

Hace 10 días se asocia sensación de alza térmica no cuantificada; persistente durante el día y en días posteriores; niega uso de antipiréticos.

Hace 7 días paciente refiere palpitaciones e incremento notable de disnea que imposibilita respiración.

Apetito: conservado                                       Sed: conservado

Orina: de características y volumen normal

Deposiciones: de coloración normal, ritmo evacuatorio conservado

Variación ponderal: pérdida de peso de 5 kilos en 3 meses

Sueño: sin alteraciones

Estado basal: físico y mentalmente independiente

ANTECEDENTES PERSONALES

A. NO PATOLÓGICOS

Nacimiento:         

Parto eutócico, aparentemente sin complicaciones. Con ayuda de parteras.

Desarrollo físico:

No refiere alteraciones.

Desarrollo psíquico:

Sin alteraciones del comportamiento durante los distintos periodos de la vida, buen desenvolvimiento en el medio familiar y social.

Socioeconómico: Vive con sus 2 hijos de 13 y 6 años, casa de 1 piso, cuenta con todos los servicios básicos de salud. Cercanía de zona: asfaltada.

Residencia y viajes anteriores: no viajes en los últimos 3 meses

Hábitos y costumbres: Alimentación variada en carbohidratos, proteínas y grasas.

Tabaquismo: No fuma

Alcohol: Consumidora social de alcohol

Niega el consumo de drogas ilícitas

Inmunizaciones:

Refiere que tiene todas las vacunas. No refiere inmunizaciones recientes.

B. PATOLÓGICOS

Enfermedades previas:

Niega diabetes mellitus, hipertensión arterial, Tuberculosis Pulmonar.

Infección urinaria hace 6 años concomitante a 2° embarazo.

Infección de oído izquierdo hace 10 años.

Preeclampsia hace 6 años.

Accidentes y secuelas:

Niega.

Intervenciones quirúrgicas: niega.

Medicación habitual o transfusiones:

Niega.

Alergias:

Niega alergias medicamentosas y alimenticias.

GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS

Menarquía: 13 años              FUR: 8 de mayo

Ritmo catamenial: 28 días   

Gestación y partos: 2 gestaciones, 2 partos

Métodos anticonceptivos: refiere haberlos usado alguna vez: pastillas anticonceptivas

Contacto: presenta conducta de riesgo, 3 parejas sexuales de quienes desconoce antecedentes patológicos. Refiere no haber usado protección con ninguno de ellos.

Niega enfermedades ginecológicas.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre diagnosticada hace 10 años de tuberculosis pulmonar que recibió tratamiento completo, sin controles.

Tiene 6 hermanos, refiere no haber antecedentes patológicos.

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

Generales: disminución de 5 kilos en 3 meses

Cabeza: no traumatismos craneales, no cefalea 

Ojos: no disminución de la visión bilateral, no ictericia no dolor ocular, no lesiones

Oídos: no hipoacusia, no tinitus, otalgia hace 10 años, no vértigo

Nariz: no tupidez nasal, no epistaxis, no rinorrea

Boca: no lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis

Faringe y laringe: no odinofagia, no disfagia, odinofagia a sólidos, no disfonía

Cuello: no dolor cervical

Aparato respiratorio: no tos, disnea, ortopnea, no dolor pleurítico

Aparato cardiovascular: palpitaciones no asociado a dolor precordial, ortopnea

Aparato gastrointestinal: no pirosis, no dolor abdominal, náuseas ni vómitos

Aparato genito-urinario: no coluria, no disuria, no oliguria, no polaquiuria

Aparato locomotor: niega dolor en articulaciones

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

PA: 100/80 mmHg     FC: 68 lat/min    FR: 18/min  T: 37°C Referidos por el paciente Peso: 47 kg Talla: 1.55 cm            IMC: 19.56 kg/m²              SatO2: 97%             FiO2: 0.32

APRECIACIÓN GENERAL

Paciente despierta, portadora de cánula binasal, orientada en tiempo, espacio y persona, en decúbito dorsal preferente, en aparente regular estado general, aparente regular estado de nutrición, hidratada, facies disneica, con lenguaje coherente pero presentando dificultad para terminar oraciones por disnea, colaboradora al examen.

 PIEL Y ANEXOS

A la inspección: conjuntiva pálida +/+++, uñas de manos y pies en regular estado de conservación, cabello negro, Lisótrico, cejas medianamente pobladas, no cicatrices, no cianosis.

A la palpación: piel normotérmica, elástica, turgente. Llenado capilar menor de 2 seg. Cabello con buena implantación.

Múltiples manchas acrómicas en cara externa miembros superiores.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Adecuado para su edad. No edemas

SISTEMA LINFÁTICO

No adenomegalias

REGIONAL

CRÁNEO:

A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, cabello con buena implantación, distribución ginecoide y uniforme, corto, lisótrico. A la palpación sin endostosis ni exostosis. Movimientos coordinados y con buen tono muscular.

CARA:

✓    Ojos: no se observan lesiones en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay enoftalmos, exoftalmos, no se palpan zonas dolorosas. Reflejos pupilares fotorreactivos. Conjuntiva palpebral pálida +/+++.

✓    Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, conducto auditivo externo permeable, no signos de lesiones.

✓    Nariz: A la inspección simétrica, fosas nasales permeables con cánula binasal, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones. A la palpación: sin dolor.

✓    Boca: Comisuras labiales sin desviaciones, no sialorrea. No halitosis. Mucosa oral húmeda, pálida +/+++, úvula central, lengua central, móvil y saburral.

CUELLO: A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones de la piel. A la palpación del cuello no se aprecian cadenas ganglionares. No se palpa tiroides, no IY, ni RHY, no masas.

TÓRAX – PULMONES:

A la inspección: se observa tórax simétrico, frecuencia de respiración aumentada, no uso de musculatura accesoria. A la palpación: Amplexación disminuida. A la percusión: matidez en tercio inferior de ambos campos pulmonares. A la auscultación, disminución de murmullo vesicular en bases de ACP, crepitantes difusos.

CARDIOVASCULAR:

A la inspección: choque de punta no visible. A la palpación: choque de punta sobre 5to espacio intercostal izquierdo y línea medio clavicular izquierda. A la auscultación: ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad, sin presencia de soplos. Se palpan pulsos radiales, carotídeos, poplíteos, pedios de buena intensidad.

ABDOMEN:

A la inspección: Se observa abdomen plano sin elevaciones, simétrico. Cicatriz umbilical central, invertida. No se observa circulación colateral, no ictericia. A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en cuatro cuadrantes. A la percusión, sonoridad conservada. Spam hepático: 12cm. A la palpación: abdomen blando, depresible, dolor a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho. Signo de Murphy (-) Signo de McBurney (-). No se palpan visceromegalias.

GENITO-URINARIO: PRU(-), PPL: ausente

APARATO LOCOMOTOR:

No dolor en articulaciones, fuerza muscular conservada, no deformaciones articulares.

NEUROLÓGICO:

Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, colaboradora al examen, responde a órdenes simples. Fuerza muscular conservada en ambas extremidades superiores e inferiores. Sensibilidad conservada. Movimientos coordinados. No alteración en pares craneales, no signos de focalización, no signos meníngeos, no signos de focalización. Babinski ausente.

PROBLEMAS DE SALUD

1. Síndrome de insuficiencia respiratoria
2. Síndrome de condensación
3. Síndrome anémico

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1.       Neumonía adquirida en la comunidad vs Neumonía por Pneymocistis Jirovecci

2.       Insuficiencia respiratoria severa

                                                          PLAN DIAGNÓSTICO

1.       Hemograma completo

2.       Glucosa

3.       Urea

4.       Creatinina

5.       Examen de orina completo

6.       EKG

7.       AGA

8.       Prueba rápida para VIH y sífilis

9.       BK en esputo

1.   Radiografía de tórax