martes, noviembre 07, 2017
sábado, julio 08, 2017
Lectura crítica de artículo de pronóstico
ESCENARION CLÍNICO:
Usted es
un médico residente de oncología de segundo año y evalúa a un paciente de sexo
masculino de 68 años de edad que inició padecimiento tres meses previos a su
ingreso con dolor abdominal en epigastrio, irradiado hacia dorso, exacerbado
con la ingesta de alimentos, hiporexia y pérdida de peso. Acudió con
gastroenterólogo, quien realizó tomografía axial computarizada (TAC) abdominal
con contraste oral e intravenoso, la cual reportó grandes conglomerados
ganglionares mesentéricos y retroperitoneales. Biometría hemática inicial con
bicitopenia (anemia y leucopenia). Fue referido a oncólogo quien realizó
biopsia de ganglio inguinal izquierdo reportando linfoma no Hodgkin, folicular,
grado IIIb (centroblástico) con diferenciación plasmocitoide acentuada,
inmunofenotipo B. Acudió a segunda opinión donde se analizó la muestra de la
biopsia ganglionar en patología para estudio de inmunohistoquímica en la que se
reporta neoplasia de células foliculares dendríticas limitada al centro
germinal (CD 25, CD20+, CD21+, CD23+, HLADR+, CD4+) asociada con el depósito de
material hialino de aspecto fibroso y discreta hiperplasia de células
plasmáticas en la zona paracortical.
Ingresó
para completar estadiaje y diagnóstico; se le realizó aspirado de médula ósea,
el cual se reportó normal, así como tomografía por emisión de positrones donde
se observaron adenopatías axilares, cervicales, retroperitoneales. Se inició el
primer ciclo de quimioterapia a base de ciclofosfamida, vincristina y
rituximab.
El
familiar del paciente muy preocupado le consulta cual es el pronóstico de
sobrevida de su paciente respecto de las intervenciones terapéuticas que le
están administrando.
Preguntas:
1.
Formule su pregunta PICO.
P: Neoplasia de células foliculares
dendríticas limitada al centro germinal (folicular dendritic cell sarcoma)
I: quimioterapia (chemoterapy)
C: -
O: Pronostico de semivida (overall
survival)
1.
Realizar la lectura crítica del artículo sobre
pronóstico adjunto, según las preguntas:
1.1.
¿Fue una muestra representativa y bien
definida de pacientes en un momento similar del curso de la enfermedad?
Se realizó una revisión retrospectiva de
todos los pacientes; la patología fue confirmada en MSKCC por personal
experimentado en sarcoma, hematología y otros. Fueron diagnosticados con FDCS,
HS e IDCS; evaluados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center entre los
años 1995 y 2014. Además se mencionan todas las características estudiadas de
los pacientes: edad al momento del diagnóstico, sexo, raza, estado de Karnofsky
(KPS), etapa (localizada, localmente avanzada o metastásica), sitios de
presentación, tamaño, estado ganglionar, fecha de cirugía para el tumor
primario, margen Estado, tipo de terapia adyuvante o neoadyuvante, uso y tipo
de radioterapia, tipo y respuesta a las terapias sistémicas y supervivencia
global (SO).
1.2. ¿Fue el
seguimiento lo suficientemente largo y completo?
Si porque la tasa promedio de
desarrollo de recaídas o complicaciones acerca de estas patologías se
encuentra en promedio de la duración del estudio y además que ya se ha
observado un promedio de supervivencia bastante alto; resultando en un estudio
completo y de la mayor cantidad de pacientes en cuanto al impacto de su
enfermedad y tratamiento.
1.3.
¿Se utilizaron criterios objetivos y no
sesgados de los resultados?
Se
realizó una revisión retrospectiva de los pacientes con FDCS, IDCS y HS.
Sí,
porque se evalúa características comunes entre todos los pacientes como la edad,
género, raza, etc. Y también se menciona los criterios utilizados para el
adecuado diagnóstico de cada enfermedad como los CD, lisozima, etc y la manera en
que estos fueron interpretados por expertos de manera correcta.
Siendo
el resultado de los pacientes con enfermedad localizada obteniendo un OS
significamente mejor que aquellos con enfermedad metastásica en FDCS e IDCS
pero no en HS. En FDCS y HS, la terapia adyuvante o neo-adyuvante no se asoció
con OS mejorada en comparación con la observación.
Se
define el outcome principal pronóstico
de sobrevida que se calcula: desde el momento del diagnóstico hasta el
último día del estudio además se define la censura como aquellos pacientes que
sobreviven finalizado el estudio.
Se
definieron también los métodos utilizados: Método de Kaplan-Meier: probabilidad
de supervivencia, Long Rank test: usado para comparar supervivencia entre
grupos, Cox regression score test usado para la asociación de supervivencia
entre variables continuas como edad. Y además el valor P: se define como
significativo: 
1.4.
¿Se llevó acabo un ajuste para los factores
pronósticos importantes?
Sí,
porque se menciona en el caso del estudio de la terapia sistémica que se
detalla según el diagnóstico de pacientes; 13 pacientes con FDCS, el único
paciente con características de IDCS y HS; y los 10 pacientes con HS se
presenta el seguimiento de la enfermedad localmente recurrente o metastásica
con fechas de inicio y fin. Dadas las variaciones en los regímenes de
tratamiento y el tamaño de muestra limitado para cada régimen, se evaluó el
tiempo de cambio en la terapia para cada paciente único en lugar de las tasas
de respuesta para un régimen específico.
1.5.
¿Cuán amplia es la probabilidad del (de los)
acontecimientos(s) en un período de tiempo especificado?
La
probabilidad de supervivencia de Sarcoma histiocítico localizado en 8 años es
de 65%.
La
probabilidad de supervivencia de sarcoma histiocítico metastásico en 10 años es
de 75%.
La
probabilidad de supervivencia de Sarcoma folicular de células dendríticas
localizado en 10 años es de 50%.
La
probabilidad de supervivencia de Sarcoma folicular de células dendríticas
metastásico en 3 años es del 50%.
La
probabilidad de supervivencia de Sarcoma de células dendríticas localizado en
10 años es del 85%.
La
probabilidad de supervivencia de Sarcoma de células dendríticas metastásico en
menos de un año es de 100%.
1.6.
¿Cuán precisas son las
estimaciones?
En el artículo no se menciona el
intervalo de confianza por esta razón no podemos decir si son precisas las
estimaciones.
1.7.
¿Fueron los pacientes del
estudio similares a mi paciente?
No, debido a que en el estudio
se consideraron las siguientes características:
·
La
mediana de edad fue de 48,7, 42,3 y 58,8 años para FDCS, HS e IDCS,
respectivamente, mientras que en el caso de nuestro paciente nos refiere a un
adulto mayor.
·
Sin
embargo con respecto a la ubicación, los sitios de presentación más comunes
fueron el abdomen y la pelvis (42%), extremidades (33%) y cabeza y cuello (57%)
para FDCS, HS e IDCS, respectivamente; concordando con la ubicación de nuestro
paciente pues presenta adenopatías cervicales y retroperitoneales.
1.8.
¿Qué tan generalizables
son los resultados?
Los
resultados son poco generalizables además que la muestra incluida es pequeña
(31 casos de tumor folicular), con características muy específicas para cada
uno de los 3 tipos de tumores; para dar el diagnóstico y tratamiento brindado
que se da de manera específica a cada uno; por lo tanto el pronóstico de vida
es inespecífico.
Para el caso específico de
nuestro paciente con tumor folicular de células dendríticas (FDCS) con
características metastásicas; además presentándose en un paciente adulto mayor,
es difícil extrapolar la información por las diferencias entre las variables
del estudio. Sin embargo, podemos encontrar una característica similar, que es
la ubicación, abdominal, de la tumoración, que predomina en este caso.
1.9.
¿Conducirán los
resultados a seleccionar o evitar un tratamiento?
No, pues con respecto al tratamiento para
tumor folicular de células dendríticas metastásico, que es el caso de nuestro
paciente, se plantea el uso de terapia sistémica (quimioterapia) combinando
fármacos como doxorubicina, ifosfamida, gemcitabine, ciclofosfamida,
vincristina, administrándose en diferente combinación que en el caso. Se
encontró que, el uso de esta terapia no mejora el pronóstico de sobrevida.
1.10. ¿Son útiles los resultados para tranquilizar o aconsejar
a los pacientes o familiares?
Sí son útiles para aconsejar y tranquilizar
al paciente, pues se le podría decir a aquellos pacientes con tumores
localizados tienen un mejor pronóstico con respecto a los tumores metastásicos
por tener una p< 0.04, las pacientes mujeres tienen un mejor pronóstico de
sobrevivida con respecto a los hombres, ser tratados con quimioterapia no
afecta el pronóstico de sobrevida.
Lectura crítica de diagnóstico
ESCENARIO
CLÍNICO:
Usted es un médico serumista que trabaja en
una zona urbano marginal del distrito de San Vicente de Cañete. En una de sus
atenciones extramurales, en el centro educativo secundario local, atiende a una
menor de 15 años, que según su madre presenta baja de peso y muy poco apetito.
Durante la anamnesis la paciente no
manifiesta molestia alguna. Sin embargo, su madre insiste que le informe la
razón por la que “no se alimenta bien”; además, usted percibe una mala relación
entre ellas. En el examen físico, no se identifican hallazgos de trastornos
orgánicos.
Usted conversa sobre el particular con el
psicólogo de su establecimiento y este le recomienda que sería interesante
utilizar una escala llamada “EAT-26”, que sirve para identificar trastornos
alimentarios. Asimismo, le recomienda que sería útil, realizar un tamizaje en
el centro educativo, porque ha identificado muchas niñas con la misma
apariencia.
Usted aún tiene dudas sobre la utilidad del
instrumento recomendado como para planificar un tamizaje en todos los
estudiantes de la institución educativa, pero además necesita decidir si
refiere a su paciente a la consulta psiquiátrica o solo la maneja por
psicología.
Preguntas:
1.
Formule su pregunta PICO.
P: adolescente mujer con trastorno de conducta alimentaria
I: escala EAT-26
C: gold standard
O: fiabilidad y validez
PREGUNTA PICO:
¿Cuál es la fiabilidad y validez al usar la
escala EAT-26 para diagnosticar trastorno de la conducta alimentaria en mujeres
adolescentes?
1.
Realizar la lectura crítica del ensayo clínico adjunto, según las
siguientes preguntas:
1.1.
¿Se realizó una comparación ciega e independiente con un estándar de
referencia?
En la sección de materiales y métodos se menciona
que el criterio de oro fue aplicado de manera simultánea con la EAT-26 y no
tuvo carácter de prueba ciega, ya que los investigadores tenían conocimiento
del diagnóstico. En los controles la aplicación del MINI se realizó de manera
ciega. Ambas pruebas además fueron estandarizadas al aplicarse a 5 pacientes de
consulta externa y 5 estudiantes sanas.
1.2.
La muestra ¿incluye un espectro completo de los pacientes a quienes se
les realiza el test en la práctica clínica?
En la
sección de materiales y métodos se menciona la muestra de casos seleccionada
por conveniencia; es decir según la accesibilidad del examinador hacia los
sujetos. Y para los controles fue de manera aleatorizada simple. También se
mencionan los criterios de exclusión que fueron utilizados y al número de
pacientes excluidos del estudio; 7 pacientes tuvieron que ser excluidos por no
tener información completa para EAT-26. Tomando en cuenta que son solo estudiantes
de una universidad privada de Medellín. Los participantes firmaron
consentimiento informado, respondieron por autorreporte un cuestionario de
información sociodemográfica y el EAT-26.
1.3.
¿Los resultados de la prueba evaluada influyeron en la decisión de
realizar la prueba estándar?
No, porque el artículo menciona que ambas pruebas se
efectuaron de manera simultánea y no fue necesario esperar resultados del
EAT-26 que en los pacientes caso se realizó de manera no ciega pues incluso ya
se conocía el diagnóstico de los pacientes caso.
1.4.
¿Se describió con suficiente detalle la técnica de la prueba, para
permitir su réplica?
Sí,
porque si se menciona que el instrumento cuenta con preguntas que tenían 6
opciones de respuesta (nunca, raramente, a veces, a menudo, muy a menudo,
siempre); las 3 primeras se calificaban con 0, la cuarta con 1, la quinta con 2
y la sexta con 3. La puntuación total es la sumatoria de los valores de los
ítems, teniendo como precaución que la pregunta 25 se puntúa a la inversa: a
mayor puntuación hay mayor riesgo de AN o BN. Esta versión tiene 3 subescalas:
a) dieta: 13 ítems sobre conductas evitativas de alimentos que engorden y
preocupaciones por delgadez; b) bulimia y preocupación por la comida: 6 ítems
sobre conductas bulímicas y pensamientos acerca de comida, y c) control oral: 7
ítems sobre autocontrol de ingesta y presión de los otros para ganar peso.
1.5.
¿Se presentan las razones de verosimilitud de las pruebas o la
información necesaria para calcularlas?
Se presentan las razones de verosimilitud, se menciona la información
necesaria para calcularlas como es la sensibilidad y especificidad.
Interpretación: al ser la razón de
verosimilitud positiva mayor de 10 y la razón de verosimilitud negativa de 0.1
se concluye que el test EAT-26 es contundente.
1.6.
¿Pueden aplicarse el test (escala) para decidir si refiero o no refiero a
mi paciente?
Si tuviésemos un punto de corte mucho mayor o igual que 11 resulta que
nuestro paciente es mejor diagnosticado y así se reducen los falsos positivos. En
el estudio se menciona que algunos de los pacientes muestran distintas
comorbilidades por lo cual si deberían ser referidas a otros servicios como
psiquiatría para su posterior evaluación y tratamiento específico según la
enfermedad; lo cual también debería aplicarse a mi paciente
1.7.
¿Qué tan útil sería utilizarlo como test de tamizaje en toda la
población estudiantil?
La EAT-26 es un instrumento
válido para identificar casos actuales o incipientes de Anorexia Nerviosa y
Bulimia Nerviosa dada su fácil aplicación, alta sensibilidad 100% (que de todas
las adolescentes afectadas de TCA el 100% serían identificadas), especificidad
85.6% y un valor de corte de 11 (que nos permite discriminar la población
posiblemente enferma de la sana). Y contribuiría a una detección temprana de la
enfermedad.