ECTOSCOPIA
a.- Estado de gravedad aparente: No grave
b.- Edad aparente: 50 años
c.- Signo(s) destacado(s): palidez piel y
mucosas ++/+++
ANAMNESIS
a.- Nombre: MDCR
b.- Edad: 57 años de edad
c.- Sexo: Masculino
d.- Raza: Mestizo
e.- Estado civil: Conviviente
f.- Ocupación: Comerciante
g.- Grado de instrucción: Primaria incompleta
h.- Lugar de nacimiento: Caserío
Pampaverde
i.- Procedencia: JLO - Chiclayo
j.- Fecha de ingreso: 10 de febrero del 2015
k.- Tipo de anamnesis: Directo
ENFERMEDAD
ACTUAL
Tiempo de Enfermedad:
1 día
Forma de inicio:
Brusco
Curso de la
enfermedad: Progresivo
SÍNTOMAS
PRINCIPALES:
Dolor abdominal y
sensación de alza térmica no cuantificada
DESCRIPCIÓN
CRONOLÓGICA:
24 horas antes del ingreso
el paciente refiere que se encontraba en su casa cuando empezó a tener nauseas
que se acompañaban con vómitos borráceos de 25 cc que no tenían alimentos con
una frecuencia de 2 vómitos cada 2 horas que cesaron en la noche concomitante
con una alza térmica no cuantificada
12 horas antes del ingreso
el paciente sigue presentando vómitos borráceos a lo cual se le añade 1
episodio de melena de aproximadamente 250 cc
6 horas antes del ingreso el
paciente refiere que se cansaba al caminar, presentaba astenia y se veía pálido
3 horas antes del ingreso el
paciente presenta un dolor abdominal en el cuadrante superior derecho no
irradiado tipo quemante con una intensidad 6/10 que calmaba en la posición
lateral izquierda por lo cual su sobrino lo lleva a emergencia del HRDL a las
11 pm aproximadamente.
FUNCIONES
BIOLÓGICAS:
Apetito: Sin variación Orina: amarilla oscura
Sueño: aumentado Sed: sin variación
Deposiciones: cambio de coloración y consistencia
Estado basal: independiente
ANTECEDENTES
PERSONALES
A.
NO PATOLÓGICOS
§ Nacimiento:
Eutócico, ayudado por partera
§ Desarrollo
físico: Normal
§ Desarrollo
psíquico: De acuerdo a su edad
§ Aspectos
Socioeconómicos: casa de 1 piso vive con conviviente. Vive con 6 de sus 7
hijos. No cría animales. Buenas distribución de habitaciones
§ Residencias
y viajes anteriores: niega viajes recientes
§ Hábitos
y costumbres: dieta rica en grasas. Limitada en frutas y verduras. No realiza
ejercicio y manifiesta que pasa mucho tiempo sentado. Refiere que duerme desde
las 7 pm pero a veces despierta para comer. No fuma. Consume alcohol con mucha
frecuencia y otras bebidas heladas.
B.
PATOLÓGICOS
§ ENFERMEDADES PREVIAS:
Obesidad
Alcoholismo
No consumo de Aines
1 episodio de HDA hace 4
meses que requirió transfusión
Diagnóstico de anemia severa
por pérdidas
Niega diagnóstico de DM tipo
2
Hemorroides desde hace 4
años sin ningún tratamiento
§ ACCIDENTES Y SECUELAS:
Accidente de tránsito
aproximadamente a los 20 años
§ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
Niega
§ MEDICACIÓN HABITUAL O TRANSFUSIONES:
1 transfusión hace 4 meses
§ ALERGIAS A MEDICAMENTOS: Niega
ANTECEDENTES
FAMILIARES
§ Madre
y padre: sin antecedentes de importancia.
§ Tiene
1 hermana sin ningún antecedente y 3 hermanos; uno padece de epilepsia y otro
sufre de hipertensión arterial.
REVISIÓN
ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
§ Generales:
Aumento de peso de 18 kilogramos en 4 meses
§ Cabeza:
No traumatismos craneales, no cefalea
§ Ojos:
no ictericia, no disminución de la visión, no dolor ocular
§ Oídos:
No hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo
§ Nariz:
No epistaxis, no rinorrea, no tupidez nasal.
§ Boca:
No lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis
§ Faringe
y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía
§ Cuello:
No dolor cervical, no asimetría
§ Aparato
locomotor: No dolor en articulaciones
§ Neurológico:
sin antecedentes
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
PA: 120/80mmHg,
FC: 100/min, FR: 30/min, T°: 36°C axilar, Peso: 118 kg Talla: 1.70 m, IMC: 40.8
Kg/m2
APRECIACIÓN GENERAL
Paciente
de contextura pícnica, en AREG, hidratado, en posición decúbito dorsal, aparenta
su edad, facies asimétrica. Colaborador al examen.
PIEL Y ANEXOS
Piel
pálida ++/+++, normotérmica, turgente y elástica, equimosis en antebrazo
derecho e izquierdo en cara interna, uñas de manos y pies en mal estado de
conservación y llenado capilar mayor de 2 segundos.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
Predominante
en tórax y abdomen. No edemas. No enfisema subcutáneo.
SISTEMA LINFÁTICO
No adenopatías,
no se palpan alteraciones en ganglios mentoniano, submaxilares, occipitales ni
en cadena de cuello.
REGIONAL
CRÁNEO: Normocéfalo.
No lesiones.
CARA:
§ Fascie
simétrica, no dolorosa, redonda.
§ OJOS:
Escleras y conjuntivas pálidas++/+++, anictéricas bilateral, pupilas centrales,
isocóricas, con fotorreactividad normal en ambas vistas.
§ OÍDOS:
Conducto auditivo externo permeable.
§ NARIZ:
Fosas nasales permeables.
§ BOCA:
Mucosas húmedas, lengua húmeda, edéntula parcial, amígdalas y faringe sin
alteraciones. Caries dental.
CUELLO: Tráquea
central, tiroides no palpable. No dolor a la palpación de musculatura
paravertebral, ingurgitación yugular (-), reflujo hepatoyugular (-).
TORAX – PULMONES:
§ Inspección:
No se observan lesiones. No deformaciones torácicas. No asimetría.
§ Palpación:
No enfisema subcutáneo. Amplexación normal. Vibraciones vocales normales.
§ Percusión:
Sonoridad conservada.
§ Auscultación:
Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No sonidos
patológicos.
CARDIOVASCULAR:
§ Inspección:
No se evidencia choque de punta.
§ Palpación:
Choque de punta en quinto espacio intercostal izquierdo y línea medio
clavicular izquierda.
§ Percusión:
Área de matidez cardiaca normal.
§ Auscultación:
Se auscultan ruidos cardíacos rítmicos y taquicárdicos. No soplos.
ABDOMEN:
§ Inspección:
Abdomen simétrico, globuloso, circulación colateral y telangiectasias.
§ Auscultación:
Ruidos hidroaéreos presentes. No se auscultan soplos.
§ Percusión:
Matidez hepática 17 cm. No viseceromegalias, matidez en flancos.
§ Palpación:
Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda. Matidez en
flancos.
GENITO-URINARIO:
Puntos
renoureterales y puño percusión lumbar ausentes.
APARATO
LOCOMOTOR:
No
deformidades evidenciables en extremidades.
NEUROLÓGICO:
Evaluación
de pares craneales y sin alteraciones.
PROBLEMAS DE SALUD
Ø
Síndrome
hemorrágico
Ø
Síndrome
anémico
Ø
Síndrome
disfunción hepática
Ø
D/C
Síndrome metabólico
Ø
Obesidad
mórbida
Ø
Síndrome
disneico
Ø
Síndrome
doloroso abdominal
Ø
Síndrome
ascítico
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
v
Hemorragia
digestiva alta moderada: posible etiología várices esofágicas vs úlcera péptica
v
Anemia
aguda grave por pérdidas
v
D/C
cirrosis hepática descompensada
o
Estadio
Child-Pugh grado B: compromiso funcional significativo
o
Probable
etiología alcohólica
v
Obesidad
Mórbida
PLAN DIAGNÓSTICO
Ø Laboratorio:
Ø Hemograma completo
Ø Perfil de coagulación
Ø Perfil hepático
Ø Paracentesis
Ø Albúmina sérica
Ø Glucosa
Ø Triglicéridos
Ø Urea y creatinina
Ø AGA
Ø D/C. Hepatitis B o C
Ø Imágenes:
Ø Endoscopía
Ø Ecografía abdominal
Ø Tacto rectal
Ø Anatomopatológico:
Biopsia hepática
RESULTADOS
Ø Hemograma:
hemoglobina 6.4g/dl,
hematocrito: 21%.
Ø Perfil
hepático: fosfatasa
alcalina: 236, GGTP: 222 U/l, proteínas: 5.16 mg/dl, albúmina: 2.39 mg/dl,
bilirrubina directa: 0.55 mg/dl, bilirrubina total: 0.85 mg/dl, bilirrubina
indirecta: 0.30mg/dl.
Ø Perfil
de coagulación: TP: 18 segundos, plaquetas: 268000
Ø Glucosa:
147 mg/dl
Ø Urea:
56 mg/dl
Ø Creatinina:
1.41 mg/dl
Ø Endoscopía:
gastritis eritematosa
moderada y várices esofágicas de 3° grado
Ø No reactivo para hepatitis B ni C
PLAN TERAPÉUTICO
Ø Transfusiones de sangre
Ø Vitamina K
Ø Programación de ligaduras de várices
Ø Seguimiento endoscópico de gastritis
Ø Tratamiento para hiperglucemia
Ø Control de peso
Ø Dieta:
o
Blanda
o
Volumen:3540
kcal
o
Proteínas:
118 gramos
o
Sodio:
2 gramos
Ø Betabloqueadores (propanolol 20
mg/12h)
Ø Espironolactona 100mg/día + furosemida
40mg/día
Ø Omperazol + tarlipresina +octreótido
en infusión
Irene Marleny Soriano Villalobos
Manuel
Castillo Rimarachin