HISTORIA CLINICA
ECTOSCOPIA
Estado
de gravedad del Paciente: No grave
Edad
aparente: Compatible con la edad actual
Signos
destacados: escleras ictéricas +/+++
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
a.
Nombre:
NLS
b.
Edad:
26 años de edad
c.
Sexo:
Femenino
d.
Raza:
Mestiza
e.
Estado
Civil: Conviviente
f.
Ocupación:
Operaria de máquinas en fábrica San Roque
g.
Grado
de instrucción: Secundaria completa
h.
Religión:
Católica
i.
Lugar
de nacimiento: Lambayeque
j.
Procedencia:
Pomalca-Lambayeque
k.
Fecha
de ingreso: 12 de abril del 2017
l.
Anamnesis:
Directa
ENFERMEDAD
ACTUAL:
ü
Tiempo
de enfermedad: 15 días
ü
Forma
de inicio: insidioso
ü
Curso
de la enfermedad: progresivo
ü
Síntomas
principales: Dolor lumbar derecho, epigastralgia
RELATO
CRONOLÓGICO
15 días antes del ingreso paciente refiere aparición brusca
de dolor tipo opresivo en región lumbar derecha, no irradiado con un EVA 10/10,
persistente, inició aproximadamente a la 1am, no calmaba en ninguna posición y
no tomó medicación, solo usó compresas calientes para calmar el dolor.
14 días antes del ingreso persiste dolor por lo cual se
dirige a Policlínico de Lambayeque donde se le administra suero y analgésicos;
resolviendo de forma parcial la sintomatología.
12 días antes del ingreso a la sintomatología antes mencionada
se añade epigastralgia con un EVA 7/10, el dolor evoluciona a un dolor tipo
hincada, no irradiado la cual ocasiona que pierda el apetito.
10 días antes del ingreso la paciente restringe de manera
parcial la ingesta de alimentos y manifiesta aumento del consumo de agua.
7 días antes del ingreso paciente manifiesta epigastralgia
con un EVA 5/10, no recibe tratamiento y es de las mismas características antes
mencionadas. Además familiares notan coloración amarilla de escleras +/+++,
aumentando progresivamente hasta +++/+++; también menciona un episodio de
coluria sin ninguna otra alteración de la orina.
El día del ingreso, 12 de abril, paciente se encontraba en
Pomalca siendo las 8 am aproximadamente; sin haber tomado desayuno ni ingerido
líquido alguno; refirió 6 episodios de vómitos biliosos no alimenticios, de
moderada intensidad, aproximadamente de 250 ml cada uno, se agudiza cuadro de
epigastralgia EVA 10/10 que se irradiado en forma de banda en hemiabdomen
superior por lo cual se dirige al Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
ingresando por el servicio de Emergencia.
FUNCIONES
BIOLÓGICAS:
ü Apetito: Disminuido
ü Sed: Aumentada
ü Orina: coloración té cargado
ü Deposiciones: caracteres normales
ü Variación ponderal: disminución de 8Kg en 3 mes
ANTECEDENTES
PERSONALES:
A.
NO PATOLÓGICOS:
Nacimiento:
eutócico,
por cesárea, con ayuda de partera
Desarrollo
Físico: Referido normal
Desarrollo
Psíquico: Referido normal
Aspectos
Socioeconómicos:
Vive en casa propia de 2 pisos de material noble; consta de
2 habitaciones, sala, cocina y baño. Cuenta con los servicios básicos de luz,
agua y desagüe. Vive con su esposo y 2 hijos. En el primer piso cría animales
domésticos.
Residencias
anteriores: Desde hace 4 años vive en Pomalca. Nunca ha realizado
viajes fuera de Lambayeque ni fuera del país.
Hábitos
y costumbres:
Alimentación variada sin restricciones de sal, azúcar o
grasas. No realiza ejercicio.
Tabaquismo: niega. Alcohol: niega. Niega uso de drogas ilegales.
Inmunizaciones:
no
reporta información confiable
B. PATOLÓGICOS:
Enfermedades
previas:
Diagnóstico de hipotiroidismo: hace 4 años en Policlínico
Lambayeque.
3 episodios de subluxación mandibular hace 2 años.
1 episodio vómitos biliosos hace 1 año.
Accidentes y
secuelas: niega.
Intervenciones
quirúrgicas: niega.
Medicación
habitual o transfusiones: niega.
Alergias
a alimentos: niega. Alergias a
medicamentos: niega.
C. GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:
Menarquia: 15 años
Ritmo catamenial: ciclo irregular,
flujo moderado, duración periodo: 6 días
Gestación y partos: 2-2-0-0
Métodos
anticonceptivos: ampolla cada 3 meses. Reiniciada en enero.
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Esposo: 26 años de edad, sin enfermedades previas.
Madre: 48 años de edad, sin enfermedades previas,
colecistectomía hace 5 años.
Padre: 52 años de edad, sin enfermedades previas.
2 hermanas: 28 y 15 años sin enfermedades previas.
E. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
Generales:
Pérdida
de peso de aprox 8kg de peso en los últimos 3 mes.
Cabeza:
no traumatismo craneales, no cefalea.
Ojos:
no
disminución de la visión, no dolor ocular, no diplopía.
Oídos: No hipoacusia, no
tinnitus, no otalgia, no vértigo.
Nariz: No epistaxis, no
rinorea, no tupidez nasal.
Boca: No lesiones
orales, no gingivorragia, no halitosis, caries dentales
Faringe
y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía.
Cuello: No dolor cervical,
no masas.
Locomotor: no dolor en
articulaciones
Aparato
gastrointestinal: epigastralgia
Aparato
genito-urinario: infecciones a repetición
EXAMEN
FÍSICO:
Signos
vitales:
PA: 100/70 mmHg (brazo izquierdo); FR: 15 x min; FC: 80 x min;
Peso: 48, Talla: 1.62, IMC: 18.28 kg/m2.
Aspecto
General: Paciente en decúbito dorsal preferente, hidratada, aparenta edad que
refiere, aparenta regular estado de nutrición, animada, colaboradora al examen.
Vía endovenosa permeable en mano izquierda.
Piel
y anexos: piel de tez morena. No palidez, piel normotérmica, no ictericia, no signo
de pliegue. Llenado capilar <2 seg. Mucosas húmedas. Uñas: cortas, coloración
rosada y lúnulas visibles en cada una de ellas.
TCSC: disminuido de
manera general. No edemas
Linfáticos: No adenopatías, se
palparon ganglios axilares y de cadena del cuello sin alteraciones.
REGIONAL:
CRÁNEO: Normocéfalo.
CARA: fascie no
característica, piel morena con lesiones antiguas de acné concéntricas en ambas
mejillas y frente. Ojos: Pupilas
centrales, isocóricas, fotorreactivas bilaterales. Escleras ictéricas+/+++. Oídos: Conducto auditivo externo
permeable, piel periauricular sin lesiones. Nariz: Fosas nasales permeables. Boca: dentadura en regular estado de conservación, caries dental en
últimas molares de mandíbula y mucosas hidratadas. Buena implantación capilar,
cejas poco pobladas y delgadas.
Cuello:
Simétrico,
sin rigidez muscular, no dolor, tráquea
central, tiroides palpable lóbulo izquierdo: nódulo no móvil, consistencia
dura, no dolor a la palpación ingurgitación yugular (-).
Tórax:
Simétrico,
no cicatrices, no lesiones.
Aparato
respiratorio:
Inspección: tórax simétrico, no cicatrices, no lesiones en
piel, no deformaciones, no tiraje subcostal.
Palpación: Amplexación conservada, adecuada amplitud de la
caja torácica.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: se ausculta en abordaje posterior buen pasaje
del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Aparato
cardiovascular:
Inspección: Choque de punta no evidenciable.
Palpación: Choque de punta en 5to espacio intercostal
izquierdo y línea media clavicular. Pulsos pedios y radiales presentes y de
buena intensidad.
Percusión: Área de matidez cardíaca conservada.
Auscultación: Ruidos cardíacos de bueno tono, arrítmicos, no
taquicárdicos, no soplos.
Abdomen:
Inspección: El abdomen se mueve al ritmo de respiración. Abdomen
simétrico, cicatriz umbilical céntrica y deprimida, no circulación colateral,
no telangiectasias, cicatriz oblicua de 6 cm en región de fosa ilíaca izquierda
por abrasión hace varios años.
Auscultación: RHA presentes de poca intensidad, 7/min
Percusión: Matidez hepática de 10 cm en línea medio
clavicular derecha dese la 8va costilla hasta el reborde costal, no matidez
desplazable.
Palpación: piel normotérmica, no dolor a la palpación
superficial ni profunda.
Genitourinario:
PRU
y PPL (-)
Locomotor: no deformaciones
óseas, no dolor óseo, fuerza muscular conservada, tonicidad conservada de
miembros inferiores y superiores.
Neurológico:
Despierta, orientada en tiempo, espacio y
persona, reflejo cutáneo abdominal presente, no signos meníngeos. Se realizó
evaluación de pares craneales; no se registró alteraciones.