ECTOSCOPÍA
§ Estado
de gravedad aparente: no grave
§ Edad
aparente: compatible con edad actual
§ Signo(s)
destacado(s): dolor en cadera derecha
ANAMNESIS
FILIACIÓN
§ Nombre:
FSTG
§ Edad:
76 años
§ Sexo:
femenina
§ Raza:
mestiza
§ Estado
civil: casada
§ Ocupación:
profesora jubilada
§ Grado
de instrucción: superior
§ Religión:
católica
§ Lugar
de nacimiento: Chachapoyas
§ Procedencia:
Chiclayo
§ Fecha
de ingreso: 18 de setiembre 2013
BASE DE DATOS
Tiempo
de enfermedad: 24 horas
Síntomas
principales: dolor a nivel de cadera derecha y limitación funcional
Forma
de inicio: brusco
RELATO CRONOLÓGICO
Paciente
refiere que hace 24 horas y teniendo como causa aparente tropiezo y caída desde
su misma altura sobre el lado derecho de su cuerpo cuando se encontraba
paseando con su hijo por centro comercial, presentando dorsalgia de moderada
intensidad de tipo hincada no irradiada, asociada a dolor a nivel de la cadera
derecha de moderada intensidad tipo punzante, no irradiada, que limita la
marcha, pudiendo deambular con ayuda de familiar, por lo que es llevada a
farmacia local donde es catalogada por traumatismo de cadera, se le prescribió
AINES IM ( no refiere nombre ni dosis) y le indicaron reposo relativo, con lo
que cede parcialmente el cuadro en el reposo.
El
día del ingreso, paciente intenta incorporarse de la cama con lo que presenta
exacerbación del dolor de la zona afectada mencionadas anteriormente y
limitación marcada para la deambulación, con lo cual se ve obligada a volver
nuevamente a cama, para su posterior traslado a este nosocomio. Los síntomas se
intensifican con el movimiento de la articulación afectada.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
§ Apetito:
Conservado
§ Sed:
Conservada
§ Orina:
Conservada
§ Deposiciones:
una vez por día de caracteres normales.
§ Sueño:
Conservado
ANTECEDENTES
A. PERSONALES
Generales
§ Residencias
anteriores: siempre ha vivido en Chiclayo. Viajes en el último año: Chachapoyas
x 15 días
§ Aspecto
socioeconómico: vive en casa de material noble propia donde reside con esposo y
2 hijos. La casa tiene 3 habitaciones y cuenta con servicios básicos ( luz,
agua y desagüe)
§ Fisiológicos:
desarrollo psíquico y social normal
§ Prenatales:
no tiene conocimiento
§ Natales:
parto normal
§ Hábitos:
alimentación variada, baja en sal
§ Tabaquismo:
niega
§ Alcohol:
en compromisos
§ Niega
el consumo de drogas ilícitas
§ Consumo
de AINES (ibuprofeno) por dolor cervical frecuentemente
Patológicos:
§ Niega
diabetes mellitus 2, TBC, EPOC, hepatitis convulsiones. Diagnóstico de
cervicoartrosis desde hace aprox. 5 años, tto AINES de forma regular
(ibuprofeno)
§ Hipertensión
arterial desde hace 2 años tto: enalapril 10 mg cada 12 horas. Intervenciones
quirúrgicas: histerectomía abdominal total + salpingooforectomía bilateral a
los 40 años, refiere por tumoración uterina.
Contcato TBC (-). Alergias a medicamentos niega, transfusiones
sanguíneas niega
B. FAMILIARES
ü Madre fallecida con antecedente de Hipertensión Arterial.
ü Padre fallecido no refiere causa.
ü 4
hermanos aparentemente sanos.
C. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE
APARATOS Y SISTEMAS
ü Generales:
aumento de peso en los últimos años
ü Cabeza:
no traumatismos, cefalea leve intensidad a nivel occipital
ü Ojos:
no ictericia, no disminución de la visión, no dolor ocular, no lesiones.
ü Oídos:
no hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo
ü Nariz:
no epistaxis, no rinorrea
ü Boca:
no lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis
ü Faringe
y laringe: no odinofagia, no disfagia, no disfonía
ü Cuello:
dolor cervical que se exacerba con el movimiento y lumbalgia episódica
ü Locomotor:
dolor en rodilla izquierda tipo opresivo ocasional que cede con AINES
EXAMEN FÍSICO
Funciones vitales
ü FR
16xmin
ü PA
150/95 mmHg
ü FC
86/min
ü T°
36.6 oral
ü SaO2
96%
ü FIO2
21%
ü Peso
78kg
ü Talla
1.60
Aspecto
general: paciente en AREG, hidratada, decúbito obligado, no tolera la
movilización, aparenta su edad, facies álgica, colaboradora
Piel
y anexos: piel tibia, turgente, elástica, llenado capilar menor de 2 seg
TCSC:
conservado para su edad, no edemas
Linfáticos:
no se palpa adenopatías
REGIONAL
ü Cráneo:
normocéfalo
ü Ojos:
escleras anictérica. Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas. Conjuntivas
rosada
ü Oídos:
conducto auditivo externo permeable
ü Boca:
mucosas húmedas, lengua húmeda, dentadura en regular estado de conservación,
orofaringe sin alteraciones. Amígdalas de características normales
ü Cuello:
tráquea central, glándulas tiroides no palpable. Dolor a la palpación de
musculatura paravertebral +/+++. No se logra evidenciar el pulso venoso
yugular. No se palpan linfoadenomegalias. No tumoraciones
Tórax:
Aproximación
de arcos costales a los huesos iliacos, aproximadamente sólo una distancia de
un dedo
Aparato
respiratorio:
ü Inspección:
no lesiones, no deformidades torácicas. No asimetría
ü Palpación:
amplexacion conservada. No enfisema subcutáneo. Panículo adiposo abundante
ü Percusión:
no se videncia alteraciones
ü Auscultación:
murmullo vesicular conservado. No rales.
Aparato
cardiovascular:
ü Inspección:
Choque de punta no evidenciable
ü Palpación:
choque de punta en 5° espacio intercostal izquierdo y por fuera de la línea
medio clavicular izquierda. pulsos radiales carotídeos presentes. Pulsos
pedios, poplíteos y tibiales presentes, simétricos y de buena amplitud.
ü Percusión:
área de matidez cardiaca levemente incrementada
ü Auscultación:
ruidos cardiacos rítmicos. No chasquido de apertura. No frote. No soplos
Abdomen:
ü Inspección:
abdomen globuloso, no circulación colateral, no telangiectasias. Cicatriz
infraumbilical de aprox. 8 cm de longitus. Se observa abombamiento abdominal
ü Percusión:
matidez hepática 10 cm. Espacio de traube libre. No se palpa esplenomegalia
ü Palpación:
blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda
ü Auscultación:
RHA presentes. No se auscultan soplos
Genitourinario:
PRU y PPL ausentes
Neurológico:
despierta. Orientada en tiempo, espacio y persona. Funciones mentales
superiores conservadas. No focalización. Pares craneales sin alteraciones. No
alteraciones en la sensibilidad. No signos meníngeos
Aparato
locomotor: columna vertebral: dolor a nivel de músculos paravertebrales
cervicales y lumbares, leve cifosis dorsal.
Se
evidencia acortamiento de miembro inferior derecho en relación a contralateral
en 5 cm aprox. Dolor a la movilización activa y pasiva de articulación de la
cadera derecha +++/+++. Crepitación a nivel de rodilla derecha. Presencia de
Nódulos De Heberden Y Bouchard, doloroso a la palpación +/+++
Desarrollo de preguntas orientadoras
SÍNTOMAS
|
SIGNOS
|
1. Dolor en cadera derecha
2. Limitación funcional
3. Lumbalgia episódica
4. Dolor en rodilla izquierda
5. Cefalea
|
6.
Presión arterial ↑
7.
Dolor a la palpación
de la musculatura paravertebral cervical
8.
Acortamiento de
miembro inferior derecho
9.
IMC: 30,4
10. Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular
izquierda
11. Matidez cardíaca levemente ↑
12. Facies álgica
13. Nódulos dolorosos
de Heberden y Bouchard
14. Crepitación a
nivel de rodilla derecha
15. Dolor a la
movilización de cadera derecha
16. Abombamiento
abdominal
17. Panículo adiposo
abundante
18. Aproximación de
arcos costales a los huesos ilíacos aprox. 1 dedo
|
ANTECEDENTES
|
v
Consumo de AINES (Ibuprofeno) por dolor cervical frecuentemente.
v
Aumentó de peso 5kg en los 2 últimos años
v
Patológicos:
o
Diagnóstico de cervicoartrosis desde hace 5 años.
Tratamiento AINES de forma regular (Ibuprofeno)
o
Hipertensión arterial desde hace 2 años tratamiento
enalapril 10mg cada 12h
v
Intervenciones quirúrgicas: histerectomía abdominal
total + salpingooforectomía bilateral a los 40 años, refiere por tumoración
uterina.
v
Familiares:
o
Madre fallecida con antecedente de hipertensión
arterial
o
Padre fallecido no refiere causa
o
4 hermanos aparentemente sanos
|
DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS
|
|
Síndrome doloroso articular
· Dolor
en cadera derecha
· Limitación
funcional
· Lumbalgia
episódica
· Dolor
en rodilla izquierda
· Cefalea
· Facies
álgica
· Dolor
a la movilización de cadera derecha
|
·
El cartílago
articular no presenta estructuras nerviosas, por lo tanto el dolor es de
origen multifactorial como son: estiramiento periostico secundario a la
formación de osteofitos y microfracturas subcondrales, hipertrofia sinovial
que originando inflamación; distensión capsular y ligamentosa, y contractura
muscular; confirmado por el dolor cervical referido por la paciente; además
de que ya cuenta con un diagnóstico de cervicoartrosis desde hace 5 años.
|
Síndrome degenerativo articular
• Dolor
a la palpación de la musculatura paravertebral cervical
• Acortamiento
de miembro inferior derecho
• Nódulos
dolorosos de Heberden y Bouchard
• Crepitación
a nivel de rodilla derecha
|
·
·
La crepitación
se debe al rozamiento de dos superficies cartilaginosas ásperas y rugosas.
·
·
Con las
cirugías realizadas a la paciente se traduce una disminución de niveles de
estrógenos (antes influenciado por la edad) evoluciona a una anestrogenemia.
·
Los estrógenos
actúan directamente en los osteoblastos además de promover su proliferación,
estimulan producción de colágeno e incrementan la expresión del ARNm del pro
colágeno tipo I. este efecto es debido a la producción local de TGF-b o por
aumento de la sensibilidad a la acción mitogénica del factor de crecimiento
de fibroblastos.
·
Pero la acción
sobre los osteoclastos es indirecta a través de la estimulación por
citoquinas. Esto generará un desequilibrio entre la resorción del hueso y
formación del nuevo hueso.
·
La osteoporosis
es un factor de riesgo de fracturas por fragilidad ante traumatismos mínimos
con aplastamientos vertebrales dorsolumbares y fracturas costales.
·
Una de las
características más llamativas de la artrosis es que la pérdida del cartílago
articular se acompaña del desarrollo de excrecencias óseas, los osteofitos.
|
Síndrome de aplastamiento vertebral
•
Aproximación de arcos costales a los huesos ilíacos
aprox. 1 dedo
•
Cifosis dorsal
•
Abombamiento abdominal
|
·
El síndrome es
más frecuente en la mujer (3-4 veces más), por ser característico de la
osteoporosis posmenopáusica, además del incremento de peso; esto impacta en
la función mecánica de las articulaciones ya que la superficie entre las
articulaciones se encuentran más cerca generando roce entre ellas y esto
desencadena un proceso inflamatorio que será interpretado en todas las
articulaciones del cuerpo.
·
La afección de
las vértebras dorsales suele ser en cuña (pérdida de altura de la parte
anterior), lo que incrementa la cifosis dorsal; esto concuerda con examen
físico de la paciente; en este mismo también se detalla abombamiento
abdominal debido a una pérdida de altura del abdomen, por la afección de
vértebras lumbares que determina una aproximación de las costillas a la
pelvis; Inclusive puede existir un roce entre las costillas y las crestas
ilíacas.
·
Los cambios
determinados por las fracturas vertebrales en la disposición de las vértebras
pueden alterar la estática de la columna, desequilibrio y dificulta para la
marcha y en mi paciente facilitaría las caídas.
|
Fractura de cuello de fémur
Acortamiento de
miembro inferior izquierdo
|
·
Yo descarto
luxación de cadera porque en el examen físico no se menciona la rotación del
miembro inferior que es diferente según el tipo de luxación paciente presenta
la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de
luxación:
·
En la luxación
iliaca: El miembro inferior está en extensión, rotación interna y adducción
(ligera flexión de rodilla).
·
En la luxación
púbica: El miembro inferior está en rotación externa, abducción y en
extensión.
·
En la luxación
obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa, abducción y
flexión.
·
En la luxación
isquiática: El miembro inferior está en rotación interna, adducción y
flexión.
·
Tiene mayor
incidencia en el hombre adulto y para producirse tuvo que haber sido un gran
traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción, un
trauma en el eje diafisario del fémur, impulsa la cabeza contra la cápsula,
desgarrándola, estableciéndose la luxación; o en casos de hiperabducción
forzada, la cabeza sale en luxación subcotiloidea.
|
Síndrome metabólico
• obesidad:
IMC: 30,4
• panículo
adiposo abundante
• hipertensión
arterial: choque de punta por fuera de la línea medio clavicular izquierda, matidez
cardíaca levemente ↑
|
·
El sobrepeso
que muestra la paciente, acentuado en los últimos dos años (↑5 kg); además al
examen físico se evidencia: panículo adiposo abundante y abombamiento
abdominal, se considera un factor de riesgo para el desarrollo de artrosis
pues incrementa la presión realizada sobre una articulación (en relación a la
edad y al sexo aumenta la prevalencia en articulaciones de rodilla, mano y
cadera), generando ruptura del cartílago (por exceso de carga), además
indirectamente induce cambios metabólicos, (relevante para el caso cambios en
la densidad mineral ósea.
|
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
|
·
artrosis
generalizada
·
osteoporosis
·
cardiopatía
hipertensiva
·
fractura de
cuello de fémur
|
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
|
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Exámenes de laboratorio
|
Hemograma completo
Glucosa: para apoyar el síndrome
metabólico, esperaría encontrar sus valores ↑
Velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva: para evaluar inflamación crónica
Factor reumatoideo: marcador
inflamatorio
Perfil lipídico: esperaría encontrar
niveles ↑ de colesterol, LDL y VLDL y niveles ↓ de HDL
|
Exámenes radiológicos
|
·
Radiografía
simple de mano, cadera, rodilla, dorsolumbar y cervicotorácico: esperaría
observar disminución del espacio articular, osteofitos marginales, esclerosis
subcondral y alteraciones del contorno óseo.
Radiografía de cadera: para evaluar las
estructuras ósea, descartar o confirmar la fractura de cabeza de fémur
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Electrocardiograma y ecocardiograma
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Lo solicito ya que se evidenciaría una hipertrofia
del miocardio para que justifique el área de matidez incrementada, además que
la paciente refiere diagnóstico de hipertensión arterial
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